摘要 病案介绍 诊治过程
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类风湿关节炎合并强直性脊柱炎1例

爱****籍其他医务者

更新时间:2015-10-20 09:12

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病例摘要

【基本信息】男,15岁

【病案介绍】

主诉

男,15岁
因反复多关节疼痛10年,关节变形5年,加重1周于2012年12月7日收治入院。

现病史

1周前,患者关节疼痛症状加重,遂来就诊。

既往史

患者于10年前无明显诱因出现双踝关节疼痛,行走时加重,症状能自行缓解,未引起重视及治疗,并逐渐出现双膝、双肘、双肩关节及背腰部疼痛,双膝、双肘关节肿胀,无皮疹,于外院诊断为类风湿关节炎,并于私人医院(具体不详)购买“粉粉药”服用,疼痛能缓解,但停止服药后疼痛加重,遂长期服用“粉粉药”控制疼痛。5年前,患者逐渐出现双膝、双肘关节、双手多个近端指间关节畸形,关节活动受限,以双手近端指间关节明显。患者继续服用“粉粉药”,疼痛症状略有缓解,但依然未接受规范治疗。

查体

腰椎前屈、侧屈、后伸轻度受限,指地距2cm,枕墙距0cm,左侧骶髂关节、右踝关节压痛,双膝、双肘关节畸形,双手第四、五近端指间关节呈纽扣花样畸形,关节屈伸活动均受限,左下肢4字试验(+),胸廓活动度试验阳性;Schöber试验阳性。

辅助检查

红细胞沉降率(ESR)34mm·h-1;类风湿因子(RF)16.2IU·L-1;C-反应蛋白(CRP)31.80mg·L-1;人类白细胞抗原(HLA)-B2796.7%,平均荧光强度8.0;骶髂关节CT:左侧骶髂关节明显骨质破坏伴硬化,以髂侧明显,关节面不光滑、局部锯齿状及毛刷样改变,可见明显的骨质疏松和囊变,左侧关节间隙明显变窄。血常规示:Hb100.00g·L-1,HCT0.32,MCV68.30fL,MCH21.40pg,MCHC313.00g·L-1。随机血糖、心电图、电解质、肝肾功能均正常,肝炎标志物(-)。

【诊治过程】

诊治经过

给予美洛昔康每次7.5mg,每日1次,口服;甲氨蝶呤10mg,每周1次,口服;柳氮磺吡啶每次0.25mg,每日3次,口服;叶酸片10mg,每周1次,口服。治疗1周后患者症状减轻,柳氮磺吡啶逐渐增加到每次0.75g,每日3次,口服。继续治疗2周后患者症状缓解。患者出院后继续以甲氨蝶呤10mg,每周1次,口服;柳氮磺吡啶每次0.75mg,每日3次,口服;叶酸片10mg,每周1次,口服。控制病情,随诊半年,症状未再复发。

诊断结果

1.类风湿关节炎;2.强直性脊柱炎。

病例来源:爱爱医

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