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四肢不自主震颤,进行性加重4年

湖***亭其他医务者

更新时间:2016-12-30 09:03

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病例摘要

【基本信息】女,71岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,71岁,于2015年7月底就诊。
四肢不自主震颤,进行性加重4年

既往史

有脑梗中风病史,无高血压、糖尿病、心脏病史。适龄结婚,爱人体健。

查体

生命体征平稳,BP120/70mmHg口齿不清,表达不顺畅,行走需要人搀扶,平素以轮椅为主。右上肢无法伸直,屈于前胸,右手痉挛收缩,手指无法伸开,右足部脚底向内侧翻转,脚底无法顺利踩地。肌张力增高,肌力左侧2级,右侧3-4级,齿轮样强直。心、肺、腹(-)。

【其他】


【病史】 患者诉4年前不自主出现右手、右腿震颤,后慢慢发展到四肢震颤,接递东西时、有人触碰时震颤明显,夜晚睡觉时较白天缓解,但仍会有震颤现象,右侧为重。在多家医院诊治,曾诊断为“帕金森病”,但美多巴治疗无效,后到北京**第四军医大学治疗,考虑帕金森病可能不大,未行手术治疗,转中医治疗。现右上肢无法伸直,屈于前胸,右手痉挛收缩,手指无法伸开,右足部脚底向内侧翻转,脚底无法顺利踩地。牵拉肢体时有明显疼痛感,诉肌肉疼痛,舌红苔黄稍厚干,脉左弦,右弱。
【检查结果】 血常规、生化(-)。头颅MR示:左侧豆状核腔隙性脑梗塞,右侧侧脑室旁及半卵圆中心脑白质脱髓鞘。
【治疗过程】 一直以帕金森病治疗,但帕金森治疗药物效果不佳,尤其第四军医大表示帕金森可能性不大,无法手术治疗后,再未用治疗帕金森药物,现保留营养神经治疗,转中医治疗后,予天麻钩藤方加减、芍药甘草汤、牵正散等加减,效果一般。
【下一步治疗】 请中、西医医师帮忙看看,集思广益。。。。。。

病例来源:爱爱医

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