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男,5岁,大便性状改变、腹胀、腹痛

h****1其他医务者

更新时间:2017-02-08 16:42

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病例摘要

【基本信息】男,5岁

【其他】


【 一般资料】 患儿,男,5岁
【 主诉】 因大便性状改变、腹胀、腹痛20余天,加重6天入院。
【 现病史】 患儿入院前20余天无明显诱因出现排黄褐色稀烂便,2~3次/天。腹胀,逐渐加重,伴有腹痛,为脐周痛,不剧烈,予口服阿托品后腹痛可缓解。无发热,无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛。6天前患儿腹痛加剧,仍为脐周间歇性疼痛。当地医院住院治疗,考虑“结核性腹膜炎”转至本市胸科医院,行相关检查无结核感染证据,PET/CT检查示心包少量积液、双侧胸腔大量积液,腹腔大量积液。腹水常规示:白细胞计数1000/mm3,蛋白(+)。予头孢硫咪治疗7天,腹胀、腹痛无缓解。为进一步治疗来我院,门诊B超提示肝大,未见占位。胆囊壁毛糙,脾大,大量腹水。急诊拟“腹胀查因”,收入普外科。
【 既往病史】 患儿既往无结核接触史。无类似家族病史。
【 查体】 入院体检:T:36.1℃,P:130次/分,R:26次/分,BP:100/69mmHg,WT:18kg。发育正常,体格消瘦,自主**。神志清,精神反应好,查体合作。皮肤粘膜未见苍白、黄染,未见皮疫、皮下出血点。颈后可触及0.5×0.3cm单个淋巴结。口唇红润,颊粘膜见小溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起。无抬举性搏动,心前区无震颤。心浊音界不大。心律130次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部膨隆,见腹壁静脉显露。腹肌稍紧张,脐周轻压痛,无反跳痛,肝右肋下3.5cm,质中边锐。脾肋下未及,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。**、外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
【 辅助检查】 血常规WBC9.0×109/L,HB112g/L,PLT230×109/L,EOS2%,血hs-CRP31mg/L;大小便常规未见异常;血生化示肝功能、心肌酶、肾功能检查基本正常;肺炎支原体、衣原体、腺病毒均阴性;EB病毒4项:壳抗原CA-IgG(+)、核抗原NA-IgG(+);寄生虫检查提示血囊虫(+),大便未见虫卵;血培养致病性球杆菌、真菌未见微生物生长;腹水常规粘蛋白(±),细胞数193×106/L,N9%,L91%;腹水涂片、生化、细胞学检查、培养均阴性;肥达+外斐氏反应阴性;自抗12项+血管炎4项阴性;免疫6项示总IgE280IU/ML,余项均正常;流式细胞TBNK未见明显异常;肿瘤标记物(癌胚抗原、糖类抗原-125、糖类抗原-153、糖类抗原-199、鳞状细胞癌抗原、甲胎蛋白)阴性。
【 治疗经过】 治疗经过:入院后予头孢曲松抗炎、胃肠减压治疗。入院第3天患儿腹痛剧烈,疼痛评分8分。呕吐黄绿色胃内容物,量中。予镇痛泵持续镇痛,疼痛无缓解,腹平片示“低位完全性肠梗阻,腹腔积液,未除外绞窄性肠梗阻”(图1)。予急诊“剖腹探查+肠粘连松解术+腹腔引流术”,术中见小肠扩张水肿肥厚,近回盲部小肠与系膜根部粘连呈角,形成梗阻。远端小肠细小、僵硬、质脆。松解粘连。系膜呈肿块状。回盲部及横结肠有串状肿块附于肠壁上,与肠壁不能完全分清。逆行减压,从胃管吸出胆汁样液体量约600ml。因肠壁及系膜水肿重,难以活检而放弃组织活检。术后予抗炎、补液、静脉营养治疗,患儿梗阻无明显改善,胃管引流黄绿色液约1200~1500ml/天。术后第10天造影提示上消化道不全性梗阻(梗阻位于空肠?)(图2)。予“剖腹探查+回肠造瘘术,肝脏活检术,大网膜活检术,腹腔引流术”,术中吸出约1300ml清亮腹水,腹腔内粘连严重。小肠扩张、水肿、肠壁增厚,末端回肠稍细小,僵硬,直径约2cm。小肠蠕动差,以末端小肠最明显,行小肠造瘘。大网膜聚集于结肠下形成质硬条索,大网膜活检冰冻报告为纤维结缔组织增生。予切除回盲部、回肠末端、部分升结肠共约60cm及部分大网膜组织。小肠及系膜增厚僵硬,提出腹壁外困难,腹壁上约仅1cm,肠壁分别与腹膜、前鞘及皮下缝合固定。肝脏颜色、质地正常,因取肝活检一块。肠管病理检查示肠壁浆膜显著增厚,纤维细胞编织状增生。大网膜肿物为增生的纤维结缔组织编织状排列,伴散在脂肪组织,淋巴细胞浸润(图4、图5)。转消化内科经造瘘口行肠镜检查,见回肠末端充血水肿,散在糜烂出血灶(图6),随机黏膜病理提示固有层嗜酸性粒细胞浸润,1-30/HPF(图7)。给予**(0.2mg/kg·d),2周后渐减量,至4周停用。鼻空肠管肠内营养+静脉营养,患儿腹痛渐缓解,胸腹水、心包积液吸收,胃肠蠕动功能逐渐恢复,过渡至经口喂养,耐受良好,造瘘口出量约800ml~1000ml/d,体重增长0.5kg。但出现造瘘口局部疼痛,回缩。于入院第90天全消化道造影检查示末端回肠蠕动稍减慢,余未见明确异常(图3)。第96天行第3次手术,即“回肠封瘘术”。术中见造瘘肠管与腹壁间及腹腔内肠管间粘连严重,形成致密粘连,很难分离。造瘘肠管肠壁稍肥厚,较上次手术时已明显变软,直径约2.0cm。仔细游离造瘘口近端肠管,仅游离出肠管约5cm,困难以继续分离,仍行回肠造瘘术,放弃肠吻合术。提出小肠,分别与腹膜、肌层缝合固定,关闭切口。术后病理检查示:肠管浆膜层及肠系膜内纤维组织瘤样增生,表面较多纤维素和炎症细胞渗出,网膜组织内纤维组织瘤样增生(图8,9)。给予静脉**0.3mg/kg·d,2周后患儿腹痛腹胀缓解,经口进食牛奶及固体食物,大便成形,体重增长良好。改强的松口服,8周渐减量,16周停用。患儿精神好,进食固体食物,无腹痛腹胀,大小便正常。查体腹软不胀,肝肋下2cm,质软,肠鸣音正常。造瘘口无红肿,无回缩,无疼痛。拟择日行“回肠封瘘术”。

病例来源:爱爱医

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