主诉

【 一般资料】 患者，男性，59岁。
【 主诉】 因“右髋部骨折术后疼痛、活动受限3年10个月”以“右股骨转子部骨折内固定术后髋关节骨关节炎”入院。
【 现病史】 患者于2007年11月因外伤致“右股骨转子部粉碎骨折”(图1)行“右股骨转子部骨折动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)内固定术”，术后切口一期愈合，出院后坚持扶双拐非负重活动。术后右股骨转子部骨折不愈合，右髋关节活动受限；随着时间推移，右髋关节僵硬、疼痛、活动受限逐渐加重，髋关节X线片显示:右股骨转子部内固定术后髋关节间隙进行性变窄、消失，骨关节炎形成。患者于20年前因左髋部外伤行X线检查确诊为“石骨症”。
【 查体】 发育正常，跛行，扶双拐。右髋部外侧及股部近端有500px手术切口瘢痕，髋部软组织质韧，髋关节主动活动丧失。左髋关节活动度为伸直0°，屈曲70°，外展30°，内收35°，外旋30°，内旋25°。双下肢肌力正常。骨盆X线片显示:盆部骨质密度增高，可见同心性致密波纹；转子部骨折DHS固定术后，骨质修复不佳，髋关节间隙消失、骨关节炎；股骨头内有一断裂克氏针，股骨内有一断裂螺钉存留；股骨密度增高，皮质增厚，髓腔闭锁，双膝关节也患石骨症；右股骨转子部螺旋CT三维重建显示骨质密度明显增高，骨折处有骨性连接，仍可见骨折部位，股骨头向外有半脱位(图2)。
【 治疗】 入院后完善术前检查，在气管插管全身麻醉下行内固定物取出人工全髋关节置换术(totalhiparthro-plasty，THA)。术中取侧卧位，做延长的右髋关节后外侧切口，见髋关节周围软组织质韧，无弹性，取出DHS，断裂螺钉未取出；截断股骨颈，见截骨面骨质点状出血，骨质坚硬如石，股骨髓腔闭塞、消失。应用THA器械常规处理髋臼后，安装聚乙烯髋臼假体。股骨假体髓腔的制备:用窄利骨刀在大转子内侧开口，先用直径6mm，长度550px碳钢钻头在C型臂X线机监视下制备一个股骨隧道，再分别用8、10mm钻头加大隧道直径，以扩髓器制备股骨假体髓腔，扩髓过程中不但用冰盐水冲洗髓腔。选择、安装合适骨水泥型股骨假体及股骨头假体；复位关节，检查髋关节稳定后，放置引流，逐层缝合各层，加压包扎切口。术后静脉应用抗生素7d，低分子肝素钠针2500U，2次/d，肌肉注射2周。麻醉苏醒后即开始髋部及下肢肌力锻炼，2周后扶双拐下床活动，切口一期愈合，拆线出院。院外加强髋部及下肢肌肉、髋关节功能练习。术后1年随访，髋关节疼痛消失，除不能自已穿袜子外，其余工作和生活自理。术后2年随访，右髋关节活动度为伸直0°，屈曲80°，外展30°，内收20°，外旋20°，内旋25°。采用Hariss髋关节功能评分标准:总分为0～100分，包括疼痛、功能活动、畸形和活动度4个方面，优≥90分，良80～89分，一般70～79分，差＜70分。本例为85分；髋关节X线片显示:关节假体固定稳定、无松动，无骨化性肌炎形成(图3)。

查体

入院查体：体温36.8℃，BP120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR74次/min，RR17次/min

辅助检查

辅助检查：血常规、凝血功能、肝、肾、心、肺功能未见异常，ASA分级I级。胎儿娩出前胎心检查无异常，超声检查胎儿未见异常。

诊治经过

拟在脊椎一硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。患者均未用术前药，入手术室后常规吸氧2L/min，开放左上肢外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液，监测无创动脉压、ECG和SpO2，取左侧卧位，于L2~3间隙行脊椎一硬膜外联合麻醉，蛛网膜下腔注入罗哌卡因8mg和**8μg混合液（生理盐水稀释）5ml，留置硬膜外导管3cm。为避免宫缩乏力产后出血，皮肤消毒前**内置入米索前列醇0.2mg，蛛网膜下腔用药后10min，麻醉平面于T8，开始手术。蛛网膜下腔用药后12min娩出一女活婴，体重4150g，Apgar评分1、5min时均为10分，应产科医师要求先后分两次静脉输注缩宫素10U，缩宫素总剂量为20U。蛛网膜下腔用药后25min患者意识突然消失，呼吸停止，脉搏及血氧饱和度迅速下降至不能测出，BP90/160mmHg，即行加压面罩给氧控制呼吸，静脉注射纳洛酮0.4mg及甲基强的松龙40mg，10min后患者意识逐渐恢复，血氧饱和度恢复至正常，麻醉平面仍于T8水平。术毕患者完全清醒，言语交流无障碍，产妇静脉血镜检无羊水成分，送返病房。术后第2天回访，产妇自述娩出胎儿后短时间记忆缺失，余无不适，术后7d出院。

【既往病史】 既往体健，无药物过敏史，胎儿娩出前产妇未用过镇痛镇静药物，孕期无酒精或药物滥用，无妊娠合并症