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发热抽搐1天,随后出现意识障碍,死亡。

q****8其他医务者

更新时间:2014-09-18 21:24

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病例摘要

【基本信息】女,45岁

【病案介绍】

主诉

徐某,女性,45岁
2014年8月24日1:00急诊入院。

现病史

发热半天,抽搐1小时。半天前患者出现发热,高热,体温最高达41℃,无咳嗽,无咯痰,无头痛,无流涕,无腹痛,无腹泻,无尿急,尿痛,无呕吐,无胸痛等,在外口服退热药处理,1小时前患者在家出现肢体抽搐,意识障碍,持续数分钟后自行苏醒,家属急送我院就诊。既往史:2年前确诊为“食道癌”,在广州中山医院行放化疗4次,最后一次6个月前治疗。既往有慢性乙肝病史,有口服“恩替卡韦”病史。

查体

T:40.1℃,P:110次/分,R:26次/分,BP:130/80mmHg
神志清楚,对答切题,步行入院,咽部无充血,颈部软,双肺呼吸音粗,无罗音,心界不大,心律110次,律齐,各瓣膜未闻及杂音,腹部平软,无压痛,无反跳痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。四肢肌力V级,肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。

【诊治过程】

初步诊断

1.发热抽搐待查2.食道CA放化疗术后3.肺部感染?4.心肌炎?

【其他】


【入院检查】 (8-241:00)头颅CT:颅脑CT平扫未见异常,建议进一步检查。肺部CT:左肺下叶炎症,心包积液,建议必要时复查或进一步检查。食道中下段壁增厚,结合临床。(8-241:00)血常规:WBC6.78*109/LN89.24%L6.34%HGB107g/lPLT173*109/L。血凝四项:PT10.9s,APTT30.4s,TT16.6s,FIB4.02g/l。急诊全套及心功能及CRP:Na133.7mmol/lGLU7.41mmol/lCRP27.01mg/l余未见异常。肌钙蛋白I:0.09ug/l。Pro-BNP:352pg/ml。(8-248:00)女性肿瘤五项:未见异常。生化全套:CK208U/LCK-MB29U/LHBDH192U/LAMY123U/L余未见异常。
【入院治疗】 头孢美唑2.0bid静滴,热毒宁20ml静滴,柴胡2ml肌注等处理。9:00加用低分子肝素4000IU皮下注射qd。入院后情况:患者静滴热毒宁时有出现畏冷寒颤1次,停用热毒宁,肌注柴胡后,无再畏冷寒颤,入院后患者神志清楚,无再抽搐,体温波动在38-38℃之间,无咳嗽,无胸闷,无胸痛等。8-1411:20左右,患者再次出现畏冷,高热,体温达40℃,后出现颈部后仰,意识不清,眼球上吊,呼之不应,小便失禁,无肢体抽搐,立即安定10mg肌注,安痛定2ml肌注处理,同时静滴葡萄糖酸钙,心电监测,吸氧处理。查体:神志不清,双瞳孔等大等圆,对光较迟钝,颈部软?四肢肌张力正常,双侧病理征阴性。心电监测提示血压波动在110/70mmHg左右,心律波动在120-130次左右,呼吸波动在35次左右,末梢血氧97%-98%之间。8-2412:30急复查头颅CT:左侧额部小骨瘤,余颅脑CT平扫未见异常。14:00转院。转院后检查如下:8-24头颅CT:左小脑及左额叶脑沟异常密度影,血肿?建议MR检查。鼻窦炎。肺部CT:1.双肺感染,纵膈淋巴结肿大,建议复查。2.食道中度壁稍增厚,结合病史。3.心包积液。4.T12椎体异常,结合临床。全腹CT:1.右中下腹部小肠管局部增厚,建议进一步检查。2.肝膈顶区多发囊性灶,建议增强。3.副脾。4.双侧输卵管术后?8-2416:35肌钙蛋白I:7.136ng/ml,肌红蛋白》1200ng/ml,CK-MB27.6ng/ml。BNP:475.7pg/ml。急诊全套及心功能及CRP:AST130U/LCK1042U/LK3.0mmol/lGLU10.9mmol/lCRP:80mg/l。乳酸:3.1mmol/l(正常值:0.7-2.7)血气分析:PH7.472,Pc023.15kpa下降,P0218.2kpa上升,氧饱和度99.1%。血凝四项:PT16.7s,APTT53.6s,TT18.9s,FIB4.31g/l。D-二聚体》20ug/ml。FDP:76.97ug/ml。血常规:WBC19.62*109/LN93.5%L3.3%HGB123g/lPLT88*109/L。尿常规:BLD3+PRO2+KET1+。心电图:窦性心动过速,房性早搏二联律伴室内差异性传导。心电图:窦性心动过速,频发房性早搏伴室内差异性传导。8-2418:30心脏彩超:二三尖瓣轻微返流,估测肺动脉收缩压28mmHg,左室收缩功能正常,心包中少量积液。头颅MRI:口头报告:双侧枕叶,双侧额叶多发DWI高信号。转院后治疗:导尿,插胃管。低分子肝素钠速碧林1支皮下注射。甘露醇125ml静滴Q8H,德巴金糖浆10mltid鼻饲,依达拉奉30mg静滴bid。8-25日1:00再次转入我院。检查:8-25-8:00血常规:WBC23.91*109/LN89.3%HGB125g/lPLT47*109/L。血凝四项:PT13.2s,APTT36.1s,TT18.6s,FIB4.57g/l。生化全套:ALB31.4g/lALT78U/LAST320U/LLDH847U/LCK2809U/LCKMB54U/LHBDH801U/LGLU7.7mmol/lAMY448U/L。CRP:230.03mg/l。降钙素原:32.01ng/ml。再次转入后治疗:美罗培南1.0q8h静滴,甘露醇125ml静滴q8h,低分子肝素钙4000IU皮下注射qd。再次转院后病情变化:患者体温波动37.8-39之间,心律波动120-130次,呼吸波动30-38次,血压波动在100/60mmHg左右。仍持续深昏迷,压眶无明显反应,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反应迟钝,颈部软,四肢肌张力正常,双侧巴氏征可疑阳性。8-2514:10患者突发呼吸变慢,下降到25次,血压下降到78%,随后血压下降,心跳减慢,办理自动出院。讨论内容:1.重度脓毒血症2.脑静脉血栓3.DIC4.中毒性心肌炎心包炎5.食道CA放化疗术后诊断分析:1.患者发热,检查提示炎症指标升高明显,达到脓毒血症指标。2.患者抽搐,后出现意识障碍,去大脑皮层表现,多次CT未见明显异常,头颅MRITI,T2无明显异常信号,DWI提示双侧额叶,顶叶,小脑,基底节处高信号,结合患者感染,肿瘤病史,合并DIC,考虑静脉血栓及颅内静脉窦血栓,引起颅高压,出现抽搐,意识障碍,最后可能出现脑疝死亡。

病例来源:爱爱医

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e****s 新手达人

不错的病历,学习了…………。

龙***紫 持之以恒LV2

倾向于脓毒血症,目前现有证据要明确诊断有难度,对症治疗,且医且观察

静*********1 持之以恒LV2

一开始阶梯式抗感染效果会不错

y****1 持之以恒LV2

该患有食管癌病史,有脑转移可能性,但CT及MIR均不支持。应进行脑脊液检查及培养。同时进行血液培养。立即转ICU治疗。

王****g 持之以恒LV1

怎么又再次转院?两次转院的原因是什么?

z****8 持之以恒LV3

不错的病历~分析的不错!!

夏*** 实名认证

抽搐考虑系血管栓塞导致的么?

G****2: 瘤卒中可能性大,查CT时间短了(排除了出血),如果MRI面积大,不排除中枢性高热,当然感染是存在得,也有肺炎,吸收热等原因

十*********妆 我爱企鹅

请问楼主患者第一次抽搐什么引起的

d****8: 各种因素引起的癫痫发作事件。