摘要 病案介绍 诊治过程
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反复腹痛腹泻2年一例

克******胜其他医务者

更新时间:2014-05-22 16:47

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病例摘要

【基本信息】女,36岁

【病案介绍】

主诉

患者,女,36岁
反复腹痛、腹泻2年。

现病史

患者出现无明显诱因腹泻,大便3~6次/日,糊状,时有黏液,无脓血。症状与进食有关,多在餐后半小时内出现。排便前左下腹痛,排便后缓解。服用苯丁哌胺,大便减至1次/日,成形,停药后腹泻再现,并有餐后上腹饱胀、烧心。近4个月腹痛加重,体重下降10kg。胃镜检查示浅表性胃炎,结肠镜示乙状结肠小息肉,直径5mm,息肉被切除,病理检查为慢性炎症。患病后患者情绪差,入睡困难,每晚睡眠4小时。

查体

一般情况可,消瘦,锁骨上淋巴结不大。左下腹可触及肠管,有轻触痛,未及明确包块,肠鸣音活跃。

【诊治过程】

诊断结果

肠易激综合征(腹泻型),功能性消化不良,睡眠障碍血常规白细胞3.6×109/L,红细胞3.94×1012/L,血红蛋白105g/L,血小板291×109/L。尿常规正常。便常规(+),便潜血(+),苏丹Ⅲ染色(-)。给予患者枯草杆菌・肠球菌二联活菌肠溶胶囊500mgtid,2周,自觉症状无明显好转,大便2~3次/日,不成形。加用匹维溴铵50mgtid,艾司唑仑1mgqn。2周后自述进餐后上腹胀、烧心及左下腹痛减轻,腹泻好转,大便2~4次/日,成形便或糊便。4周后随访腹泻加重,糊便,4~5次/日;烧心、上腹胀明显。患者对疾病恐惧。睡眠差,早醒,醒后不易入睡,醒来即有便意,伴排便不尽感。进一步检查结果为,直肠**测压示最大静息压、最大缩榨压低于正常,最初感觉、持续便意感存在异常(较正常值低)。24h胃肠通过试验结果为排出50%,提示肠道通过加快。饮水试验显示,阈值饮水量为200ml(340~630ml),饱足饮水量为500ml(780~1140ml),提示患者胃容受功能受损。患者焦虑评分65分,抑郁评分73分(正常值《50分)。检查结果提示患者胃肠感觉、动力功能异常,且伴明显抑郁、焦虑。加用劳拉西泮0.25mgbid,帕罗西汀10mgqd,1周后加至20mgqd。4周后症状基本消失,腹泻基本缓解,情绪、睡眠好转,体重增加2kg。

病例来源:爱爱医

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