主诉

患者男性，76岁.电器厂退休人员。
反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周。

现病史

因“反复咳嗽、咳脓痰35年，伴气促8年，加重2周”入院。患者于1975年起常于受凉后出现咳嗽、咳白色或黄色黏痰，偶伴发热，体温常达39℃以上，无气喘，予抗炎、止咳、化痰治疗后可好转，但反复发作。近8年发作频繁，咳大量黄绿色脓痰，晨起或入睡时明显，少量咯血，为暗红色，并常感胸闷、气喘，活动后明显，每次发作可持续2~3月，多次胸片检查提示“慢性支气管炎（简称慢支）、肺气肿”。2008年胸片提示“左侧胸腔积液伴胸膜改变，两肺慢支、肺气肿，两肺少许陈旧性肺结核”。B超提示左胸腔积液。胸腔穿刺提示胸水为脓性，味臭，结核菌素试验、脱落细胞检查和多次胸水培养均为阴性。痰结核菌检查为阴性。肺CT检查示两下肺炎症伴右侧支气管扩张（支扩）、左侧包裹性胸腔积液。经抗炎、胸膜腔穿刺引流及灌洗等治疗病情好转出院。2009年9月胸部CT示两肺支扩伴感染，两肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑巨淋巴结增生可能。多项肿瘤标志物均在正常范围。患者本次因受凉咳嗽再次加重2周入院，咳大量黄绿色脓臭痰，约100~150ml/d，痰液静置后分层，混有少量暗红色血丝。伴不规律发热，体温波动于38~39℃之间，咳嗽时双侧胸部刺痛，并感胸闷、气促，活动后加剧。无盗汗和端坐呼吸。门诊胸片示“右侧胸腔积液、两肺慢支伴继发感染、两侧肺气肿”。给予“盐酸莫西沙星、盐酸左氧氟沙星、头孢替安、盐酸氨溴索”等治疗3天，胸闷、气喘逐渐加重，难以平卧，持续发热，精神及进食差。随访血常规示白细胞增高至14.4×109/L，中性粒细胞91%，C反应蛋白（CRP）229mg/L。

既往史

有肺结核病史，已痊愈，随访胸片提示结核空洞钙化。2年前确诊2型糖尿病，口服阿波卡糖治疗。

查体

体温为37.9℃，脉搏为118次/分，呼吸为28次/分，血压为108/70mmHg，神志清，精神差，消瘦，颈部、腋窝处浅表淋巴结未触及，口唇无发绀。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，右中下叩诊略浊，右上肺及左肺可闻及少许细湿音及干音，右下肺呼吸音减低，未闻及胸膜摩擦音。心脏和腹部检查未见明显异常。

辅助检查

血常规检查:红细胞3.8×1012/L，血红蛋白102g/L，白细胞11.2×109/L，中性粒细胞81.3%，淋巴细胞8.4%。CRP230mg/L。尿常规：酮体、尿胆红素阳性，镜检白细胞为2~4个/高倍视野（HP）。肝功能检查:碱性磷酸酶为171U/L，谷氨酰转肽酶为112U/L，白蛋白为24.4g/L，余指标正常。空腹血糖8.87mmol/L，餐后2小时血糖为15.42mmol/L。糖化血红蛋白为6%。肾功能、血脂和血电解质检查正常。心电图示窦性心动过速、左心室高电压。胸部B超提示右侧胸腔大量积液，液体稠厚。

初步诊断

肺炎旁胸腔积液。

【病例分析】 与细菌性肺炎、肺脓肿和支扩相关的胸腔积液称为肺炎旁胸腔积液,可分为单纯性胸腔积液、复杂性胸腔积液和脓胸。一般来说，单纯性胸腔积液的胸水为透明状，PH＞7.2，乳酸脱氢酶（LDH）》1000IU/L，糖》2.2mmol/L，革兰染色或培养常阴性，抗菌素治疗常有效。复杂性胸腔积液的胸水多浑浊，PH《7.2,LDH》1000IU/L，糖》2.2mmol/L，革兰染色或培养可阳性，治疗以胸膜腔引流和抗菌素治疗为主。脓胸胸水为脓性，白细胞》109/L，革兰染色或培养可阳性。治疗上建议胸膜腔引流联合抗菌素治疗及手术胸膜剥离，并应注意明确是否合并厌氧菌或病毒、结核等感染。