【病案介绍】
主诉
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
现病史
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
既往史
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
个人史
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
查体
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
辅助检查
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
【诊治过程】
诊断依据
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
鉴别诊断
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
诊治经过
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
诊断结果
血压不高，体温正常。急性病容，张口呼吸，听诊双肺布满湿啰音，心律不规整，心音低沉。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。因患者有慢性胃溃疡多年，时常上腹部不适，恶心，最近又感冒，初步诊断：支气管肺炎心功能不全考虑到安全起见，作心电图，示S-T段轻度抬高。认为老年人多有点冠状动脉供血不足表现。没很在意，以为当务之急是控制感染，改善心功能。处理：吸氧，头孢曲松丹参西米替丁静滴。静推速尿。卡托普利半片口服。经过处理病情稍微有点改善，但还是呼吸困难，可能是吸氧的缘故，看上去呼吸不那么费尽了。但上腹部不适没有减轻，仔细询问，说上腹部发闷，疼痛。考虑到年龄比较大，体质较差，建议其去医院检查。患者去医院后第二天，家属回来，我问起，说到医院后出现上腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。心电图提示：广泛下壁心肌梗塞。我听后冷汗。。。。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
内科保守治疗：抗感染：用透过胆汁浓度较高的抗生素（可以用头孢哌酮舒巴坦）一般为G-菌为主，+抗厌氧菌（甲硝锉），解痉止痛（654-2），禁食，抑算护胃，如果疼得太厉害，可以加点（奥曲肽），对症补液治疗，视情况手术治疗。