主诉

患儿梁男，5天
拒奶、口吐白沫、阵发性全身肌肉强直痉挛1天。

现病史

第二胎，胎龄大约8个月，于5天前在家中因急产接生，出生体重不详，无产伤、窒息史，生后予母乳喂养。生后第5天，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润。今来我院就诊收住入院。病程中无发热、黄疸，无气促、呼吸困难，目前精神一般，吸吮困难，二便正常。

查体

入院体查：PE:T36.5℃，R40次/分，P140次/分，Wt2.4kg。反应一般，牙关紧闭，有口戏白沫。足月儿貌，神志清晰。颜面皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜无苍白出血点，前囟平软，对边0.5×0.5cm，鼻翼无扇动，唇周微绀。心肺体查未见异常。腹平软，脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液，未扪及包块，肝肋下2cm、质软，脾肋下未触及。双拳紧握，间有全身强直，肌张力高；吸吮、觅食、拥抱反射未能引出，握持反射存在。

辅助检查

肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。床边胸片示右上叶大叶性肺炎。床边心电图窦性心动过速。

诊断结果

1.新生儿破伤风；2.呼吸机相关性肺炎；3.新生儿病理性黄疸

【治疗措施】 1.入院后即予重症监护、吸氧、青霉素抗感染、注射破伤风抗毒素针、清洁脐部及补液等治疗。患儿仍有四肢肌张力增高，**可发生全身肌肉抽搐，予安定持续静滴处理，安定起始剂量为8ug/kg/min，并尝试逐渐加量达安定化。安定加量过程中，患儿于18/8始出现多次呼吸暂停，于23/8予呼吸机通气治疗。2.呼吸机通气治疗下，患儿维持安定（最大剂量为46ug/kg/min）与**（初始量0.25ug/kg.h）镇静处理，患儿抽搐减少，吸痰**下有局部肢体的抽动，肌张力下降。3.23/8结合胸片、痰培养提示有金黄色葡萄球菌，改用万古霉素及头孢哌酮舒巴坦加强抗感染。30/8日痰培养提示：嗜麦芽寡食单胞菌(1+)生长，加用左氧氟沙星抗感染；4/9日痰培养提示：有热带假丝酵母（2+）生长，加用口服氟康唑抗感染治疗。4.经镇静、抗感染、营养支持治疗后，患儿病情好转，抽搐渐少，予安定逐渐减量（16/9为止至5ug/kg.h），并于5/9撤呼吸机。改头罩吸氧下，**下偶有轻度全身肌肉强直。诊治评述及临床经验
【讨论】 1.新生儿破伤风是破伤风杆菌感染后引起的全身横纹肌痉挛的疾病，多见于不洁生产史，严重者可出现喉肌、呼吸肌痉挛。患儿常死于窒息、误吸、感染、呼吸衰竭等并发症。控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗中的三大要点。2.安定具有明显中枢肌肉松弛作用，并可抑制脊髓多种神经反射，能较好解除肌肉紧张及痉挛，而且对呼吸循环干扰较小、安全、毒副作用小，当前是治疗新生儿破伤风的首选药物，一般要求用量达到“安定化”标准：即患儿浅睡，咳嗽、吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，但无明显发绀。但安定半衰期短，必须反复使用，容易蓄积中毒，用传统方法不能有效控制痉挛。3.正因为安定半衰期短，静脉滴注速度与血药浓度正相关，故持续微泵静滴安定可使安定血药浓度维持稳定范围，迅速控制痉挛。速度小于每分钟50ug/kg是安全的。有证据显示当安定大于每分钟速度50ug/kg时，血药浓度达900ug/L时，患儿出现肌张力减低，但血压、呼吸、脉搏正常。本例患儿安定逐渐加量，加量期间曾出现呼吸暂停，予机械通气支持后最大量仍未超过50ug/kg.h。临床应用中表明大剂量、长时间应用安定除呼吸抑制外对心律、血压等影响较小。且能准确掌握剂量，灵活调节速度。4.患儿机械通气支持后镇静药量加大，以尽量达到安定化。安定达到46ug/kg.h时联用**，但一直用量较小，从0.25ug/kg.h逐渐加大，尚未超过1ug/kg.h。而根据常规用药，**负荷量可达到2－4ug/kg.h，维持量1－2ug/kg.h。5.但国内多次报道安定治疗新生儿惊厥有一定危险性，主要是与血白蛋白竞争性结合可引起游离胆红素增高，增加胆红素的神经毒性。本例患儿入院后有明显黄疸存在，后一直大剂量安定微泵治疗，期间经光疗、白蛋白等治疗后皮肤黄染明显消退，尚未发现安定增高胆红素水平的危险。6.本例患儿应用镇静药物控制惊厥后主要表现为肺部感染。且一旦应用呼吸机支持后，并发感染可能性更大。抗生素应选择气道分泌物培养敏感药物。定期更换气管插管，**引流、吸痰，均可减少感染机率。其中加强气道护理相当重要。吸痰选择细、软管道，插管动作轻、快，负压不宜过大，二次吸痰时间不宜过长。本例患儿后期两次痰培养均提示真菌感染，予口服抗真菌药物胸片明显好转，可顺利撤机。未排除实验误差，但提示上机时间过长可口服抗真菌药物防止感染。