【病案介绍】
主诉
患儿梁男，5天
拒奶、口吐白沫、阵发性全身肌肉强直痉挛1天。
现病史
第二胎，胎龄大约8个月，于5天前在家中因急产接生，出生体重不详，无产伤、窒息史，生后予母乳喂养。生后第5天，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润。今来我院就诊收住入院。病程中无发热、黄疸，无气促、呼吸困难，目前精神一般，吸吮困难，二便正常。
查体
入院体查：PE:T36.5℃，R40次/分，P140次/分，Wt2.4kg。反应一般，牙关紧闭，有口戏白沫。足月儿貌，神志清晰。颜面皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜无苍白出血点，前囟平软，对边0.5×0.5cm，鼻翼无扇动，唇周微绀。心肺体查未见异常。腹平软，脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液，未扪及包块，肝肋下2cm、质软，脾肋下未触及。双拳紧握，间有全身强直，肌张力高；吸吮、觅食、拥抱反射未能引出，握持反射存在。
辅助检查
肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。床边胸片示右上叶大叶性肺炎。床边心电图窦性心动过速。
【其他】
【治疗措施】
1.入院后即予重症监护、吸氧、青霉素抗感染、注射破伤风抗毒素针、清洁脐部及补液等治疗。患儿仍有四肢肌张力增高，**可发生全身肌肉抽搐，予安定持续静滴处理，安定起始剂量为8ug/kg/min，并尝试逐渐加量达安定化。安定加量过程中，患儿于18/8始出现多次呼吸暂停，于23/8予呼吸机通气治疗。2.呼吸机通气治疗下，患儿维持安定（最大剂量为46ug/kg/min）与**（初始量0.25ug/kg.h）镇静处理，患儿抽搐减少，吸痰**下有局部肢体的抽动，肌张力下降。3.23/8结合胸片、痰培养提示有金黄色葡萄球菌，改用万古霉素及头孢哌酮舒巴坦加强抗感染。30/8日痰培养提示：嗜麦芽寡食单胞菌(1+)生长，加用左氧氟沙星抗感染；4/9日痰培养提示：有热带假丝酵母（2+）生长，加用口服氟康唑抗感染治疗。4.经镇静、抗感染、营养支持治疗后，患儿病情好转，抽搐渐少，予安定逐渐减量（16/9为止至5ug/kg.h），并于5/9撤呼吸机。改头罩吸氧下，**下偶有轻度全身肌肉强直。诊治评述及临床经验
【讨论】
1.新生儿破伤风是破伤风杆菌感染后引起的全身横纹肌痉挛的疾病，多见于不洁生产史，严重者可出现喉肌、呼吸肌痉挛。患儿常死于窒息、误吸、感染、呼吸衰竭等并发症。控制痉挛、预防感染、保证营养是治疗中的三大要点。2.安定具有明显中枢肌肉松弛作用，并可抑制脊髓多种神经反射，能较好解除肌肉紧张及痉挛，而且对呼吸循环干扰较小、安全、毒副作用小，当前是治疗新生儿破伤风的首选药物，一般要求用量达到“安定化”标准：即患儿浅睡，咳嗽、吞咽反射存在，体检时无抽搐，仅在注射、穿刺或吸痰时出现短暂肌强硬，但无明显发绀。但安定半衰期短，必须反复使用，容易蓄积中毒，用传统方法不能有效控制痉挛。3.正因为安定半衰期短，静脉滴注速度与血药浓度正相关，故持续微泵静滴安定可使安定血药浓度维持稳定范围，迅速控制痉挛。速度小于每分钟50ug/kg是安全的。有证据显示当安定大于每分钟速度50ug/kg时，血药浓度达900ug/L时，患儿出现肌张力减低，但血压、呼吸、脉搏正常。本例患儿安定逐渐加量，加量期间曾出现呼吸暂停，予机械通气支持后最大量仍未超过50ug/kg.h。临床应用中表明大剂量、长时间应用安定除呼吸抑制外对心律、血压等影响较小。且能准确掌握剂量，灵活调节速度。4.患儿机械通气支持后镇静药量加大，以尽量达到安定化。安定达到46ug/kg.h时联用**，但一直用量较小，从0.25ug/kg.h逐渐加大，尚未超过1ug/kg.h。而根据常规用药，**负荷量可达到2－4ug/kg.h，维持量1－2ug/kg.h。5.但国内多次报道安定治疗新生儿惊厥有一定危险性，主要是与血白蛋白竞争性结合可引起游离胆红素增高，增加胆红素的神经毒性。本例患儿入院后有明显黄疸存在，后一直大剂量安定微泵治疗，期间经光疗、白蛋白等治疗后皮肤黄染明显消退，尚未发现安定增高胆红素水平的危险。6.本例患儿应用镇静药物控制惊厥后主要表现为肺部感染。且一旦应用呼吸机支持后，并发感染可能性更大。抗生素应选择气道分泌物培养敏感药物。定期更换气管插管，**引流、吸痰，均可减少感染机率。其中加强气道护理相当重要。吸痰选择细、软管道，插管动作轻、快，负压不宜过大，二次吸痰时间不宜过长。本例患儿后期两次痰培养均提示真菌感染，予口服抗真菌药物胸片明显好转，可顺利撤机。未排除实验误差，但提示上机时间过长可口服抗真菌药物防止感染。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
入院诊断:1.癫痫 2. 右上叶大叶性肺炎 3. 窦性心动过速 4.急性黄疸性肝炎 依据: 1.主诉：拒奶、口吐白沫、阵发性全身肌肉强直痉挛1天。 2. 入院体查：R 40 次/分，P 140次/分, 牙关紧闭，有口戏白沫。颜面皮肤轻度黄染，双拳紧握，间有全身强直，肌张力高；3. 肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。 治疗措施:1.抗癫痫治疗,安定注射液; 2.抗感染治疗; 3.护肝 4.对症处理.
败血症？ 关注中。。。。。。
入院诊断：1、新生儿破伤风。2、右上叶大叶性肺炎 依据：1）5天前在家中因急产接生，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润。2）床边胸片示右上叶大叶性肺炎
不知道我能否参与.1新生儿破伤风2新生儿病理性黄胆3新生儿肺炎 在家中因急产接生，出生体重不详，无产伤、窒息史，生后予母乳喂养。生后第5天，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润 肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。 床边胸片示右上叶大叶性肺炎 治疗；镇静.破伤风注射.抗炎.紫外线照射.
诊断：新生儿破伤风、新生儿病理性黄疸 依据：1，于5天前在家中因急产接生，保证不了无菌消毒接生措施，后出现脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液，说明脐部出现化脓性感染，支持这一点。 2，生后第5天，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润。其中的发作时神志清楚是新生儿破伤风的特点。 3，双拳紧握，间有全身强直，肌张力高；吸吮、觅食、拥抱反射未能引出，握持反射存在。 治疗： 1，将患儿置于安静、避光的环境，尽量减少**以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食，禁食期间可通过静脉供给营养，症状减轻后试用胃管喂养，脐部用3%过氧化氢清洗，涂抹碘酒、酒精。 2，吸氧、抗细菌毒素血清TAT 3，解痉药：安定、苯**、水合氯醛 4，抗生素：青霉素或头孢等 5，静脉营养支持及黄疸的对症治疗。
请讨论： 入院诊断 新生儿破伤风，大叶肺炎是并发症。 及依据 出生5天出现阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液。病因早产儿，急产，所用器具消毒不严密，脐部被破伤风病菌侵入而引起 治疗措施 安静环境，镇静剂解痉，抗生素青霉素类的应用，注射TAT或破伤风免疫球蛋白
1.破伤风？ 2、新生儿化脓性脑膜炎？ 3、胆黄素脑病？
好想参与发言哦 就是 隐藏不起
这一主题回帖的都是怎么想的？设置积分高于500、1000让谁看啊？你们在搞什么名堂？ 儿科版在搞圣诞病例讨论有奖活动，当然要加密了，不然如何评出谁是优秀呢
诊断：1.重型新生儿破伤风 2. 新生儿高胆红素血症 3.右上叶大叶性肺炎 依据：1.患儿梁男，5天大 因“.拒奶、口吐白沫、阵发性全身肌肉强直痉挛1天”入院。 2.在家中因急产接生，有不洁接生史，生后第5天，无明显诱因出现拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15分钟到半小时不等后自行缓解，发作过程中神志清楚则始终清醒，严重时颜面、全身发绀，痉挛缓解后面色恢复红润。3.入院体查：反应一般，牙关紧闭，有口戏白沫。足月儿貌，神志清晰。颜面皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜无苍白出血点，前囟平软，对边0.5×0.5cm，鼻翼无扇动，唇周微绀。心肺体查未见异常。腹平软，脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液，未扪及包块，肝肋下2cm、质软，脾肋下未触及。双拳紧握，间有全身强直，肌张力高；吸吮、觅食、拥抱反射未能引出，握持反射存在。 4.相关辅助检查：肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。 床边胸片示右上叶大叶性肺炎。床边心电图窦性心动过速。 治疗措施：1.护理为重点，隔离避光安静，避免不必要**。2.止痉 首选 安定。3.中和毒素和免疫治疗 主要是TAT应用。3.控制感染 可选青霉素和甲硝唑。4.脐部清理
这一主题回帖的都是怎么想的？设置积分高于500、1000让谁看啊？你们在搞什么名堂？
1、生理性黄疸 2、新生儿破伤风 3、低体重儿
1.新生儿肺炎 2.新生儿破伤风
诊断：新生儿破伤风 诊断依据：牙关紧闭，全身肌肉强直痉挛，脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液， 治疗：TAT1万U，肌注，静注各一半，清洁创伤和脐带残端，抗感染。
诊断考虑1.破伤风，2.病理性黄疸，3.右上肺大叶性肺炎，4.脐炎。依据：在家生产，脐部见红肿，有脓性渗出，有破伤风感染的可能，而体检发现，牙关紧闭，拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，肌张力增高的情况。血总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。 床边胸片示右上叶大叶性肺炎。 治疗，吸氧，止痉，破伤风抗毒素，抗生素抗感染，照蓝光，口服苯**等治疗。
病例讨论9]拒奶、口吐白沫、阵发性全身肌肉强直痉挛1天 诊断：新生儿缺血缺氧性脑病 颅内感染？大叶性肺炎 新生儿脐炎 新生儿黄疸 颅内出血？ 依据：胎龄8月，急产，体重2,4kg ，产后5天出现拒奶，口吐白沫，伴流涎，多汗，痰鸣，阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高，每次持续15至30分钟，颜面及全身发绀，脐部红肿，脐窝有少许脓性分泌物，双手紧握，间有全身强直，肌张力增高。总胆269 间胆254 X线右上肺大叶性肺炎 心电图 窦速。 治疗：1支持治疗，吸氧 2控制惊厥 首选苯** 3治疗脑水肿 甘露醇 4抗炎 5退黄。
诊断：1.新生儿破伤风；2.新生儿肺炎；3.新生儿病理性黄疸。 依据： 胎龄大约8个月，于5天前在家中因急产接生 拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高 发作过程中神志清楚则始终清醒 颜面皮肤轻度黄染，全身皮肤粘膜无苍白出血点 肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L。 床边胸片示右上叶大叶性肺炎。 床边心电图窦性心动过速。 治疗： 吸氧、青霉素抗感染、 注射破伤风抗毒素针、 清洁脐部 安定镇静必要时持续静脉应用 光疗
hide5001新生儿破伤风？急产接生，拒奶、口吐白沫，伴流涎、多汗、痰鸣及阵发性全身肌肉强直痉挛，发作时牙关紧闭，肌张力增高。脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液。 2.大叶性肺炎 拒奶、口吐白沫，痰鸣。胸片示大叶性肺炎 3.新生儿病理性黄疸 颜面皮肤轻度黄，肝功示：总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L 治疗：1.抗痉挛， 2.中和毒素 3.脐部处理，减少毒素来源 4.抗感染 5.蓝光治疗
胆红素脑病？新生儿破伤风？
入院诊断及依据 ： 新生儿破伤风：家中因急产接生，出生第五天发病，脐部有感染（脐部红肿，脐窝见少许脓性渗液）；主要表现为抽搐发作；且发作过程中神志清楚则始终清醒；体查有牙关紧闭。 鉴别诊断：1新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎：在家出生，脐部有感染，表现有拒乳及抽搐，黄疸，肌张力高，吸吮、觅食、拥抱反射未能引出等神经系统表现，但前囟平软，无意识障碍。 2胆红素脑病：患儿有黄疸，总胆红素269umol/L，间接胆红素254umol/L，有神经系统症状表现。但患儿无贫血表现，无胆红素脑病警告期表现，且无胆红素脑病表现的角弓反张。 治疗措施：1将患儿置于安静避光的环境，暂禁食。2脐部消毒。3破抗肌注和脐周注射，4止痉：首选安定，可加用苯**。5抗生素抗感染可用青霉素、头孢。