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上呼吸道感染亦或疟疾

李***辉其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】男,7岁

【病案介绍】

主诉

姓名:性别:男年龄:7岁民族:汉婚姻状况:未职业:农民出生地:托口[籍贯]托口病史陈述者:患者本人入院日期:2012-5-1617-40记录日期:
反复发热2天

现病史

患者述:于昨日中午12点左右开始出现发热伴寒颤,具体温度不详,在门诊治疗,病人退热,具体治疗不详,夜晚再次开始出现发热伴寒颤,39.8度,自行口服药退热,今上午再次出现发热伴寒颤,入院前半小时再次发热自行口服瑞芝清治疗,来我院就诊,患者发病来,精神一般,饮食一般,小便正常,睡眠一般,体重无明显变化。

既往史

既往体健,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。生于本地,无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。

个人史

出生生长于原籍,生活条件一般,小学一周前有疟疾确诊病人,无不良嗜好。

查体

体查:体温:38.6℃;脉搏:100次/分;呼吸:20次/分;神志清楚,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,巩膜充血,唇无发绀,咽红。双侧扁桃体无肿大,浅表淋巴结无肿大,呼吸音清晰,无湿啰音。心律:100次/分,无杂音,律齐,腹部无痛,肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音正常。

辅助检查

体查:体温:38.6℃;脉搏:100次/分;呼吸:20次/分;神志清楚,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,巩膜充血,唇无发绀,咽红。双侧扁桃体无肿大,浅表淋巴结无肿大,呼吸音清晰,无湿啰音。心律:100次/分,无杂音,律齐,腹部无痛,肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音正常。

【诊治过程】

初步诊断

体查:体温:38.6℃;脉搏:100次/分;呼吸:20次/分;神志清楚,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,巩膜充血,唇无发绀,咽红。双侧扁桃体无肿大,浅表淋巴结无肿大,呼吸音清晰,无湿啰音。心律:100次/分,无杂音,律齐,腹部无痛,肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音正常。

【其他】


【家族史】 无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

病例来源:爱爱医

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