【病案介绍】
主诉
65岁,
因腰部及右侧大腿后侧疼痛1天于4月15日就诊,
现病史
具体表现为腰及右腿疼痛不能行走,卧床不起.初步诊断为腰椎间盘突出症,经治疗一天后症状缓解即让病人上县医院检查,
既往史
4年前患痛风,时常因饮酒发作,严重时均在本诊予克林地米,丹参针输液,一般疼痛时则口服双氯芬酸钠,维E,强的松,西米替丁片.一年前因前列腺肥大引起尿潴留而前列腺切除术,术后无不适.无药物及食物过敏史.否认肝炎结核等传染病史.
查体
T：36.8℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
查体:神清,痛苦表情,卧床位.心肺查体无异常.腹软,无压痛及无反跳痛,肝脾未触.腰部L4L5旁压痛,右腿因疼痛呈屈曲状,未做直腿抬高试验.发病以来,精神尚可,饮食较差,大便正常.
辅助检查
CT示:L4-L5-S1腰椎间盘突出和骨质疏松和椎体滑脱.化验示血尿酸580umol/L,血钙1.8umol/L,余各项指标基本正常.
【诊治过程】
诊治经过
嘱卧硬板床休息一个月,同时予5%GNS250ml+克林霉素0.9+**5mg,10%GS250+七叶皂苷钠10mg或丹参针20ml日一次分组静点,口服双双氯芬酸钠50mg,夏天无片5片,万通筋骨片2片,,维生素E胶丸100mg均日三次口服,乐力钙(自备)2粒日一次.经一周治疗后症状缓解,能生活自理.时配戴.
诊断结果
腰椎间盘突出,骨质疏松和椎体滑脱,痛风.
病例来源：爱爱医
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全部评论
谈谈我的拙见：左侧颈部和左手痉挛抽搐要考虑颈段神经根受压或受**而引起。 可能的诊断： 1、颈髓肿瘤或血管畸形压迫颈段神经根而引起。 2、血尿酸沉积于神经根而**颈段神经根而引起 3、脑内特定位置的肿瘤压迫而引起左颈及左上肢痉挛抽搐。 进一步检查： 头颅或颈髓CT或磁共振，脑脊液检查。
脑膜炎待排除？
初步考虑：1，结核性脑膜炎 2，隐球菌型（真菌性）脑膜炎？ 诊断依据： 1，有腰椎间盘突出病史、肺炎病史。——有椎体结核可能。 2，反复使用抗生素激素病史，口腔黏膜白斑。——真菌感染可能 3，发热、体重下降、抽搐、精神状态差,食欲差,口渴,嗜睡。
我来猜一猜：该患者发作时意识清楚,无头晕头痛,能正常开口说话,无流涎,亦能正常走路，据此可基本除外脑部病变。因“发作时头往左偏同时左手痉挛并不由自主抬起放下”考虑病位是否在颈部，因颈部神经肌肉受到**所引起的痉挛抽搐。患者年龄65岁、体重减轻，不能排除颈部肿瘤的可能性。应该做颈部CT或磁共振检查。
看了3遍，还是分析不清楚，期待楼下的高解~~~~感谢楼主提供这病历让我们分析~~~