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1岁8个月,左侧大量胸腔积液病例讨论!

王鸿儿科-儿科综合 主治医师

更新时间:2013-07-28 11:00

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病例摘要

【基本信息】女,1岁8个月

【病案介绍】

主诉

女,1岁8个月,体重10kg
反复发热、咳嗽、气促2周。

查体

T38.5℃,神志清楚,精神倦怠,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,浅表淋巴结未触及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见鼻扇,唇色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音。HR130-140次/分,心音向右偏移,腹部平软,肝脾肋下未触及肿大,腹壁静脉未见曲张,未触及肿物及包块,四肢肌力及肌张力均正常,神经系统无阳性体征发现。

辅助检查

T38.5℃,神志清楚,精神倦怠,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,浅表淋巴结未触及肿大,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见鼻扇,唇色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音。HR130-140次/分,心音向右偏移,腹部平软,肝脾肋下未触及肿大,腹壁静脉未见曲张,未触及肿物及包块,四肢肌力及肌张力均正常,神经系统无阳性体征发现。

【其他】


【病史】 缘于入院前2周受凉后出现发热,体温波动在“38-39℃”之间,有阵发性连声咳,痰多不易咳出,咳剧时伴气促,无声嘶,无寒颤、抽搐,无烦躁不安,无口干、尿少、浮肿。就诊于当地县中医院,拍胸片提示“左侧大叶性肺炎”,血常规收儿科住院抗炎、化痰输液治疗4天(具体药名欠详),咳嗽症状无改善,仍反复发热。今转诊我院,收住儿科。
【讨论】 请大家说说本例病人的诊断思路及治疗思路。

病例来源:爱爱医

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爱***艾 新手达人

胸水培养,CT

王鸿楼主 儿科综合主治医师

7月31日: 目前治疗上的困惑是,用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多,且换用罗氏芬也已经4-5天,脓液仍每日25-50ml,仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会**胸腔渗出,导致引流液持续较多,而且引流管位置位于最低处,仅引流脓液,上面的空气未能引流出,且空气不能自行吸收,是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多,而且若为导管**,引流液也应为清液,不会为脓性,建议暂缓拔管。 大家有什么好的意见和建议?

王鸿楼主 儿科综合主治医师

7月30日: 继续用上述抗生素抗炎治疗,并静脉输注丙种球蛋白、白蛋白等,腹泻症状2日后好转,逐渐添加高蛋白饮食,患儿精神状态较前明显好转。改敏感药继续抗炎至今,每日观察胸腔引流液仍有25~50ml,为脓性,不能拔管。考虑到抗炎效果欠佳,今日再采引流液送培养。 如今抗生素效果差,治疗进展缓慢,大家有什么好的意见和建议?

吾*** 新手达人

我也认为是:1、感染性胸膜炎胸腔积液。2、乳糜胸。3、胸膜瘤。先胸穿胸水检查明确病因。

任****G 新手达人

先总结一下病史,具体如下: 女,1岁8个月,反复发热、咳嗽咳痰、气促2周; 体查:神志清楚,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音; 辅助检查:胸部正位片:左侧大量胸腔积液;胸部B超:左侧胸腔积液,内透声差。血常规:WBC35.8×109/L,N50.7%,L30.9%,Hb69g/L,PLT589×109/L,镜检中性粒细胞呈核左移,8%见空泡变性,30%见中毒性颗粒,单核比例增高,占0.10; 综合以上病史,患儿有呼吸道感染的临床表现,胸片有左侧胸腔积液,血常规白细胞明显升高,中性升高为主,中性粒细胞呈核左移,可见空泡变性、中毒颗粒,提示严重细菌感染的可能性大,具体病原体确定建议做血培养和胸腔穿刺液培养;但如果常规抗感染治疗无效时应考虑结核杆菌感染和结缔组织病; 治疗建议: 继续抗感染治疗,事先行血培养; 胸腔穿刺,行穿刺液常规检查、生化检查和病原体培养,当可疑结核杆菌感染时,行相关的结核杆菌方面的检查; 对症支持处理,如化痰等。 ]

y****2 我爱企鹅

大家发表意见啊

王鸿楼主 儿科综合主治医师

希望大家能踊跃发言啊!本来想今天继续发表穿刺之后的几天的情况,看大家发言这么少,先推迟一天吧。

任****G 新手达人

先总结一下病史,具体如下: 女,1岁8个月,反复发热、咳嗽咳痰、气促2周; 体查:神志清楚,呼吸稍促,急性热病容,面色苍白,咽充血,双侧扁桃体无肿大,无三凹征,气管轻微右偏,胸廓饱满,左肺呼吸运动减弱,肋间隙无增宽,左侧哭颤减弱,未触及皮下捻发感及摩擦感,左肺叩诊呈实音,左肺呼吸音明显减弱,双肺均未闻及明显罗音; 辅助检查:胸部正位片:左侧大量胸腔积液;胸部B超:左侧胸腔积液,内透声差。血常规:WBC35.8×109/L,N50.7%,L30.9%,Hb69g/L,PLT589×109/L,镜检中性粒细胞呈核左移,8%见空泡变性,30%见中毒性颗粒,单核比例增高,占0.10; 综合以上病史,患儿有呼吸道感染的临床表现,胸片有左侧胸腔积液,血常规白细胞明显升高,中性升高为主,中性粒细胞呈核左移,可见空泡变性、中毒颗粒,提示严重细菌感染的可能性大,患儿存在有败血症,左侧胸腔积液考虑化脓性胸膜炎。具体病原体确定建议做血培养和胸腔穿刺液培养;但如果常规抗感染治疗无效时应考虑结核杆菌感染和结缔组织病; 治疗建议: 继续抗感染治疗,事先行血培养; 胸腔穿刺,行穿刺液常规检查、生化检查和病原体培养,当可疑结核杆菌感染时,行相关的结核杆菌方面的检查; 对症支持处理,如化痰等。 加强支持治疗:使用IVIG ]

何山 儿科综合主治医师

感谢楼主的精彩病历,也希望各位爱友积极参与讨论,讨论的时候把自己的内容进行加秘,结果公布时对精彩的讨论有积分与鲜花鼓励!

x****u 持之以恒LV1

该患儿的特为:1、女性,8个月;2、以反复发热、咳嗽、气促2周为主要表现,且经抗炎化痰治疗效果不佳;3、胸片检查发病初为大叶性肺炎(左侧),后为左侧胸侧积液。4、血常规:WBC35.8×109/L,N50.7%,L30.9%,Hb69g/L,PLT589×109/L,ALT轻度偏高。 考虑其诊断为:1、支原体肺炎 该患儿有反复发热、咳嗽2周余,咳嗽为阵发性连声咳,且伴有气促,且经一般抗生素效果不佳,应首先考虑,可查血冷凝集试验及支原体抗体以助诊断,必要时可用大环内酯类抗生素试验性治疗,但该患儿贫血不太好解释。 2、肺含铁血黄素沉着症 患儿以发热咳嗽气促为主诉,且伴有无明确原因的贫血,不能除外,可痰查找血黄素细胞。但该病一般不伴有大量胸水且有反复发作史。 3、恶性肿瘤 白血病、胸膜间皮瘤等 患儿左侧大量胸水,白细胞3万多,且血小板也偏高,不能除外。待除外上述疾病后可进一步行骨穿检查及抽胸水查癌细胞,抽胸水后再次复查胸片。 ]

z****5 新手达人

我觉得要抽个胸水查下

y****2 我爱企鹅

我也认为应该去做个CT

y****n 新手达人

应ct检查

王鸿楼主 儿科综合主治医师

1、胸腔积液的问题:从病史和血细胞的检验看,首先支持感染性疾病,从本片看,很难说是大页性肺炎还是单纯胸膜炎并发的胸腔积液,要等到胸水减少后,进一步确诊。不知道最初的片子情况。另外,是否是恶性肿瘤并 ... 谢谢支持和参与。

永*********会 持之以恒LV1

1、胸腔积液的问题:从病史和血细胞的检验看,首先支持感染性疾病,从本片看,很难说是大页性肺炎还是单纯胸膜炎并发的胸腔积液,要等到胸水减少后,进一步确诊。不知道最初的片子情况。另外,是否是恶性肿瘤并发了感染,依然待排。目前的治疗:首先抗感染、加强支持疗法、尽快取胸水检验。 2、贫血问题:白细胞异常增高,图片看中毒象明显,幼稚细胞没报(认为阴性结果),考虑类白反应,但是贫血严重,从指标看正细胞正色素贫血,没有急性失血的情况下,首先考虑溶血和骨髓造血的异常,但是黄疸(查体和肝功能都未提到,认为是阴性)不明显、又没有茶色或者葡萄酒色尿(二便正常),不支持溶血,血小板和白细胞增高好象也不支持骨髓抑制,有可能是平时饮食差导致的混合性营养不良性贫血?建议:骨髓检查。 期待楼主的后续报道! ]

L*********Q 我爱企鹅

可以看看哦

z****5 新手达人

期待结果。。。。。。。。

p****e 新手达人

关注中。。。。。。。。。:)

王鸿楼主 儿科综合主治医师

希望能有人顶顶啊。

王鸿楼主 儿科综合主治医师

7月30日: 继续用上述抗生素抗炎治疗,并静脉输注丙种球蛋白、白蛋白等,腹泻症状2日后好转,逐渐添加高蛋白饮食,患儿精神状态较前明显好转。改敏感药继续抗炎至今,每日观察胸腔引流液仍有25~50ml,为脓性,不能拔管。考虑到抗炎效果欠佳,今日再采引流液送培养。 如今抗生素效果差,治疗进展缓慢,大家有什么好的意见和建议? 7月31日: 目前治疗上的困惑是,用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多,且换用罗氏芬也已经4-5天,脓液仍每日25-50ml,仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会**胸腔渗出,导致引流液持续较多,而且引流管位置位于最低处,仅引流脓液,上面的空气未能引流出,且空气不能自行吸收,是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多,而且若为导管**,引流液也应为清液,不会为脓性,建议暂缓拔管。 大家有什么好的意见和建议? 8月3日: 现在孩子的情况比较稳定了,感染也控制了。血常规复查血象已经到13×109/L,镜检中性粒细胞形态正常,复查胸水培养也没有培养出细菌。但是胸水还是量比较多,有少许脓样,怀疑是否霉菌感染,今天再送霉菌培养。昨天行CT检查胸膜层比较厚,左肺压缩,膨胀不良。担心将来单侧胸廓发育不良,正考虑是否转外科行纤维膜剥脱术。 7月30日: 继续用上述抗生素抗炎治疗,并静脉输注丙种球蛋白、白蛋白等,腹泻症状2日后好转,逐渐添加高蛋白饮食,患儿精神状态较前明显好转。改敏感药继续抗炎至今,每日观察胸腔引流液仍有25~50ml,为脓性,不能拔管。考虑到抗炎效果欠佳,今日再采引流液送培养。 如今抗生素效果差,治疗进展缓慢,大家有什么好的意见和建议? 7月31日: 目前治疗上的困惑是,用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多,且换用罗氏芬也已经4-5天,脓液仍每日25-50ml,仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会**胸腔渗出,导致引流液持续较多,而且引流管位置位于最低处,仅引流脓液,上面的空气未能引流出,且空气不能自行吸收,是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多,而且若为导管**,引流液也应为清液,不会为脓性,建议暂缓拔管。 大家有什么好的意见和建议? 8月3日: 现在孩子的情况比较稳定了,感染也控制了。血常规复查血象已经到13×109/L,镜检中性粒细胞形态正常,复查胸水培养也没有培养出细菌。但是胸水还是量比较多,有少许脓样,怀疑是否霉菌感染,今天再送霉菌培养。昨天行CT检查胸膜层比较厚,左肺压缩,膨胀不良。担心将来单侧胸廓发育不良,正考虑是否转外科行纤维膜剥脱术。 8月8日: 经过多日来的支持治疗,孩子的基本情况已经稳定。昨天已经转外科,准备近两天内行纤维板剥脱术,防止将来单侧胸廓畸形。 ]