主诉

【病例摘要】 孕妇较非孕妇女对戊肝病毒的易感性高，妊娠晚期若感染戊型肝炎，易发展为重型肝炎，且病死率较高。孕妇感染戊型肝炎后往往起病急，黄疽迅速加深，消化道症状重，还可以出现消化道出血，肝昏迷，肾功能障碍等症状，严重者可死于肝衰竭等严重的并发症。
【诊疗经过】 根据病史、体检及辅助检查，患者诊断为：①急性戊型病毒性肝炎（黄疸型）合并肝性脑病、电解质紊乱（低钠、低钾血症）；②妊娠14周。患者发病初期在当地医院一直按“上感”，用了红霉素、对乙酰胺基酚等多种感冒药，不排除“药物性肝损害”可能。考虑到病情严重性及药物治疗对胎儿潜在危险，建议终止妊娠，家属表示理解，但坚持妊娠。
【用药治疗】 给予还原型谷胱苷肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乳果糖、支链氨基酸、维生素、钾钠电解质溶液等治疗5天，患者乏力明显，恶心、呕吐等消化道症状加重。复查ALB28g/L、TBil312μmol/L，DBil268μmol/L、ALT1150U/L、AST962U/L、CHE4100U/L；Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L；PTA32%；血氨80mmol/L。病情加重，再次与家属交代病情的严重性，决定先不考虑对胎儿的影响，积极药物治疗，给予复方茵陈、复方甘草酸苷、促肝细胞生长素、维生素K1、新鲜血浆、人血白蛋白等综合治疗，待凝血机制好转后终止妊娠。住院第19天，患者乏力及消化道症状有所缓解，复查肝功ALB34g/L、TBil215.5μmol/L，DBil132.7μmol/L、ALT600U/L、AST169U/L、CHE4250U/L；PTA52%；电解质和血氨正常。转妇产科行终止妊娠手术，并坚持积极保肝、退黄和支持疗法。随访1个月，患者病情明显好转，ALB38g/L、TBil46.8μmol/L，DBil25.6μmol/L、ALT52U/L、AST31U/L、CHE4960U/L；PTA86%。
【讨论】 2012年9月27日，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）发表《戊型肝炎》综述指出，妊娠女性人群尤其易发生急性重型戊型肝炎。发展中国家学者对两个妊娠女性队列戊型肝炎感染的发生率进行前瞻性研究显示（AmJEpidemiol2010;172:952），戊型肝炎感染的年发生率为4.6%和5.6%。对女性营养状态和血清细胞因子水平的评估表明，营养和免疫特征在重型感染的易感性中起重要作用。这些结果提示，加强对妊娠女性戊型肝炎感染预防，可能是降低戊型肝炎感染相关的发病率和死亡率的切入点。孕妇患戊型肝炎危害性更大，因为怀孕期人体对营养的要求随着胎儿的胎龄增加而增加，尤其是怀孕后3个月，胎儿发育迅速、新陈代谢旺盛，肝脏负担日益加重，此时不仅易患戊型肝炎，而且可伴随消化道症状影响营养物质的补充，加重了血清自蛋自水平的生理性下降，负担已经加重的肝脏会进一步受到戊型肝炎病毒的损害。因此会在好娠期代偿性肝脏肿人基础上，迅速出现肝功能衰竭。孕妇患戊型肝炎危害性大的另一个原因是，肝功能受损可致凝血系统异常，增加了自发性出血的危险性，特别是腔道出血，出血可进一步使肝细胞缺血、缺氧，使病情急剧恶化，并发生肝性昏迷。胎儿死亡则可能是因孕妇肝脏病变引起的宫内缺氧及中毒等因素所致。孕妇患戊型肝炎后病情更重，妊娠戊肝重症肝炎的发生率高达25%~30%，产妇往往在分娩或流产后病情立即加重，或分娩前一天急剧恶化，迅速发生肝性脑病(肝昏迷)；而对379例孕妇戊型肝炎患者随访发现，早、中、晚期孕妇戊型肝炎的病死率分别高达1.5%、8.5%和21.0%，可常见流产和死胎；还有报告12例(晚期妊娠10例、未满1个月产褥期2例)妊娠重症戊型肝炎，11例死亡，仅1例存活，死亡率高达90.9%，10例晚期妊娠者7例发生死胎，2例新生儿死亡，仅1例早产新生儿存活。可见，戊型肝炎对孕妇，尤其是妊娠晚期的孕妇具有极大的威胁，必须予以高度重视。

现病史

2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规:白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞0.827，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

查体

T：37.1℃，P：112次/分，R：26次/分，BP：105/72mmHg
2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规:白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞0.827，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

辅助检查

2009年9月8日患者出现发热，最高体温40.3℃，伴咽痛、头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻。当地医院查血常规:白细胞（WBC）11.02×109/L、中性粒细胞0.827，考虑上呼吸道感染，给予阿洛西林、感冒清热冲剂、红霉素、对乙酰胺基酚治疗；5天后体温复常，但乏力、纳差、恶心、呕吐症状加重，尿黄似浓茶。确认妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。

【病例摘要】 孕妇较非孕妇女对戊肝病毒的易感性高，妊娠晚期若感染戊型肝炎，易发展为重型肝炎，且病死率较高。孕妇感染戊型肝炎后往往起病急，黄疽迅速加深，消化道症状重，还可以出现消化道出血，肝昏迷，肾功能障碍等症状，严重者可死于肝衰竭等严重的并发症。
【诊疗经过】 根据病史、体检及辅助检查，患者诊断为：①急性戊型病毒性肝炎（黄疸型）合并肝性脑病、电解质紊乱（低钠、低钾血症）；②妊娠14周。患者发病初期在当地医院一直按“上感”，用了红霉素、对乙酰胺基酚等多种感冒药，不排除“药物性肝损害”可能。考虑到病情严重性及药物治疗对胎儿潜在危险，建议终止妊娠，家属表示理解，但坚持妊娠。
【用药治疗】 给予还原型谷胱苷肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乳果糖、支链氨基酸、维生素、钾钠电解质溶液等治疗5天，患者乏力明显，恶心、呕吐等消化道症状加重。复查ALB28g/L、TBil312μmol/L，DBil268μmol/L、ALT1150U/L、AST962U/L、CHE4100U/L；Na+133mmol/L、K+3.6mmol/L；PTA32%；血氨80mmol/L。病情加重，再次与家属交代病情的严重性，决定先不考虑对胎儿的影响，积极药物治疗，给予复方茵陈、复方甘草酸苷、促肝细胞生长素、维生素K1、新鲜血浆、人血白蛋白等综合治疗，待凝血机制好转后终止妊娠。住院第19天，患者乏力及消化道症状有所缓解，复查肝功ALB34g/L、TBil215.5μmol/L，DBil132.7μmol/L、ALT600U/L、AST169U/L、CHE4250U/L；PTA52%；电解质和血氨正常。转妇产科行终止妊娠手术，并坚持积极保肝、退黄和支持疗法。随访1个月，患者病情明显好转，ALB38g/L、TBil46.8μmol/L，DBil25.6μmol/L、ALT52U/L、AST31U/L、CHE4960U/L；PTA86%。
【讨论】 2012年9月27日，《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）发表《戊型肝炎》综述指出，妊娠女性人群尤其易发生急性重型戊型肝炎。发展中国家学者对两个妊娠女性队列戊型肝炎感染的发生率进行前瞻性研究显示（AmJEpidemiol2010;172:952），戊型肝炎感染的年发生率为4.6%和5.6%。对女性营养状态和血清细胞因子水平的评估表明，营养和免疫特征在重型感染的易感性中起重要作用。这些结果提示，加强对妊娠女性戊型肝炎感染预防，可能是降低戊型肝炎感染相关的发病率和死亡率的切入点。孕妇患戊型肝炎危害性更大，因为怀孕期人体对营养的要求随着胎儿的胎龄增加而增加，尤其是怀孕后3个月，胎儿发育迅速、新陈代谢旺盛，肝脏负担日益加重，此时不仅易患戊型肝炎，而且可伴随消化道症状影响营养物质的补充，加重了血清自蛋自水平的生理性下降，负担已经加重的肝脏会进一步受到戊型肝炎病毒的损害。因此会在好娠期代偿性肝脏肿人基础上，迅速出现肝功能衰竭。孕妇患戊型肝炎危害性大的另一个原因是，肝功能受损可致凝血系统异常，增加了自发性出血的危险性，特别是腔道出血，出血可进一步使肝细胞缺血、缺氧，使病情急剧恶化，并发生肝性昏迷。胎儿死亡则可能是因孕妇肝脏病变引起的宫内缺氧及中毒等因素所致。孕妇患戊型肝炎后病情更重，妊娠戊肝重症肝炎的发生率高达25%~30%，产妇往往在分娩或流产后病情立即加重，或分娩前一天急剧恶化，迅速发生肝性脑病(肝昏迷)；而对379例孕妇戊型肝炎患者随访发现，早、中、晚期孕妇戊型肝炎的病死率分别高达1.5%、8.5%和21.0%，可常见流产和死胎；还有报告12例(晚期妊娠10例、未满1个月产褥期2例)妊娠重症戊型肝炎，11例死亡，仅1例存活，死亡率高达90.9%，10例晚期妊娠者7例发生死胎，2例新生儿死亡，仅1例早产新生儿存活。可见，戊型肝炎对孕妇，尤其是妊娠晚期的孕妇具有极大的威胁，必须予以高度重视。