主诉

患者男性农民既往体健61岁
发烧头痛腰痛心悸2天就诊

辅助检查

白细胞计数WBC6.710X9/L4.0-10淋巴细胞LYM%15.3%20-40单核细胞9.6%3.0-8中性粒细胞GRA%73.5%50-70肝胆胰脾B超-心电图-肝功-尿常规BLD2+PRO1+肺X片正常双肾B超正常CRP结果48毫克/L正常小于6毫克/L

【病史】 畏寒寒颤，当时无咳嗽流鼻涕尿频急痛，，无腹痛泻呕吐大便干结，血压心律正常。肾区无扣击痛，腹部无异常体征后按上感给予林可SMZCO防风通圣丸等对证处理，第二天还是发烧给予再次肌注头孢噻肟继续口服上药，第三天还是发烧寒颤头痛因为那天有事另一医师给予检查血常规、肝胆胰脾B超后给予头孢噻肟、甲硝唑输液及对证处理2天后还是发烧寒颤头痛腰出现偶有咳干咳，体温波动于37-39.5之间热退时出汗多，重新问病史和体检：周围无同样疾病患者，无结膜充血淋巴结肿大无皮疹皮肤无焦痂溃疡肝脾无肿大，无关节肿痛心肺无异常体征，双肾区于轻度扣击痛给予进一步检查尿常规C-反应蛋白肺X片双肾B超检查发病后饮食明显减少，睡眠一般。体重无明显改变。有田间作业史。
【用药处方】 15%GNS500毫升氯霉素1.5地米5毫克2强力霉素0.1TID双氯芬酸1片TID小柴胡1包TID11月23日用药15%GNS500毫升氯霉素1.510%氯化钾10毫升25%硫酸镁10毫升2强力霉素0.1TID多酶片2片TID目前自22号后不再发烧
【大体考虑】 1发烧头痛腰痛心悸，畏寒寒颤。——有寒颤发烧提示感染性疾病2咳嗽症状发生在发烧头痛腰痛之后无上呼吸卡他症状——上感的可能性不大3用过头孢类无明显疗效4血象不高尿常规BLD2+PRO1+CRP48毫克/L5CRP伴发烧寒颤提示感染性疾病但是患者白细胞不高，寒颤高热如果是细菌性疾病一般白细胞多少升高点吧？头孢噻肟却无效。CRP一般可以排除病毒性疾病。
【讨论】 患者的诊断和治疗方案：必要的进一步检查。