居然于发热七天后出现咽部疱疹样改变？
于竹梅内科-普通内科 医师
更新时间：2016-11-24 16:08
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【病案介绍】
主诉
患儿，男7岁发热伴头痛、咳嗽8天
现病史
患儿于8天前无明显诱因出现发热，体温38℃，伴头痛，无寒颤，无恶心、呕吐，无头晕、心悸，无视物模糊。同时有轻微咳嗽，无痰，清晨明显，无呼吸困难及喘憋。口服退热剂不见好转，遂于6天前（6月24日）来诊。平素食欲欠佳，发病以来睡眠正常，食欲欠佳，大小便正常。
既往史
无肝炎、结核病史，无传染病人接触史，无疫水接触史。3年前患乙脑，已痊愈，无后遗症。预防接种史正常。家族中无遗传病病史，父母均健康。
查体
T：38.2℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：未测mmHg
。一般状态尚可，营养欠佳，体格偏瘦，面色稍苍白，神清语明，查体合作。全身无浅表淋巴结肿大，皮肤粘膜无黄疸、出血点及紫癜。头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物。双耳听力正常，外耳道通畅。口腔粘膜无异常。咽充血，咽后壁有淋巴滤泡。双侧扁桃体无肿大及异常分泌物。颈部活动正常，气管居中，无甲状腺肿大及颈部异常血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸运动稍增强。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内约0.5厘米。触觉语颤正常，呼吸运动稍增强，心尖搏动正常。心浊音界无扩大。呼吸音稍粗，无啰音及异常呼吸音。心律104次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾无肿大。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。脊柱四肢运动正常，手足未见皮疹及疱疹。生理反射存在，病理反射未引出。**外生殖器未查。
【诊治过程】
初步诊断
上呼吸道感染
诊治经过
当时给予：1、0.9%氯化钠150.0头孢替唑钠1.02、5%葡萄糖100.0炎琥宁80mg日一次静点头孢克肟颗粒1袋晚间一次口服。川贝罗汉果颗粒1袋，日两次口服。安瑞克3/4包，必要时服用。输液三天后，患者无明显好转，仍时有发热，每日两到三次，口服退热药后缓解，几小时后又开始发热，体温波动在37.5℃-38.3℃之间，咳嗽有所加重，遂进一步检查。6月27日血常规：血常规：白细胞：7.8×109/L、红细胞：4.63×1012血红蛋白：123g/L、淋巴细胞百分比：0.97粒细胞百分比：0.008.支原体抗体（+）胸片：两肺下野纹理增强遂给予：1、5%葡萄糖150.0阿奇霉素0.22维生素B650mg2、5%葡萄糖100.0维生素C1.5日一次静点。安瑞克3/4包，必要时服用。小儿消咳片2片日三次口服。用药三天，患儿依旧反复发热，体温始终在37.3-38.2之间。仍有咳嗽
【其他】
【讨论问题】
查体体征无明显改变，请爱友们帮忙，还应该如何处理？患儿反复发热，除了支原体感染的原因，还应该考虑哪些？
病例来源：爱爱医
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全部评论
回复 41楼 纳言 感谢您的指导，今天治疗方案继续。
发现腭舌弓、腭咽弓上出现了疱疹样改变，难道是疱疹性咽峡炎？－－正常啊，疱疹性咽峡炎一般都是受凉、感冒、传染导致。就按照前面的治疗方案来，但要和病人家属沟通好，说明这个疱疹性咽峡炎的发病原因，取得家属的理解和支持。否则你后面的治疗会很被动。
感谢大家的积极参与和指导，反馈一下病人的情况，在我发了病例后，在大家的指导下，当晚就给加用了一组清开灵，并在第二组维生素C瓶内加了0.3的利巴韦林，当天液体总量也增加到800毫升，今天继续给予上述方案，可是患儿还是间断发热，体温在37.8-38.2℃之间，并且出现了有痰的咳嗽，咳嗽频率较前几天减少，今天查体：居然发现腭舌弓、腭咽弓上出现了疱疹样改变，难道是疱疹性咽峡炎？怎么会直到今天才出现疱疹样改变呢？（每天都进行查体，尤其特别注意口咽部及手足部得表现，因为现在是手足口病流行季节）。希望爱友们继续予以指导，由于孩子食欲不佳，加上多次服用退热药物，担心出现不良反应，嘱体温不超过38.5℃不要使用退热药物，给予物理降温即可。明天的治疗方案该如何继续呢？
在抗病毒及阿奇治疗同时应给予水溶维生素增加抵抗力，同时口服小儿七珍丹
回复 34楼 纳言 没有结膜炎病史。患儿伴有咳嗽，今天开始出现有痰咳嗽了。
回复 34楼 纳言 没有结膜炎病史。患儿伴有咳嗽，今天开始出现有痰咳嗽了。
回复 32楼 刘颖秀 首先，患者不是高热，最高温度不超过38.2℃，其次患者查处支原体抗体阳性后就停用了头孢类药物。昨天今天已经加用了抗病毒药物利巴韦林和清开灵。
回复 30楼 天上星星 患者刚开始时没有打喷嚏、流鼻涕及结膜充血的表现。血常规检查是在我们这里的二甲医院做的，应该准确度还可以。
根据病史还是考虑支原体感染，对于发热为主的支原体感染首选红霉素，而不是阿奇霉素，因为红霉素在血液中浓度较阿奇霉素高。如果是咳嗽为主的支原体感染，首选药物是阿奇霉素，因为阿奇霉素在组织中浓度是最高的。 这样的情况临床上很多见，一般都是病毒性感染。 不知道这个患儿最近有没有结膜炎病史，如果有，要考虑腺病毒感染。
请问下大家什么是 夏季发热啊 这个是不是这个情况？？ 请指教。。。
我觉得从血象看白细胞不高可以暂不用头孢类的，还有就是提示支原体感染，本身就是病程会时间较久一些大概715天这样，所以建议可以用一下抗病毒的和阿奇霉素合用，阿奇霉素连用三天，另外高热不退的话是否考虑一下用匹林这类的药，如赖酸匹林
做个骨髓穿刺，排除一下白血病。
这个病例目前多数爱友倾向于支原体感染和病毒感染，不知道患者刚发病时有没有流鼻涕打喷嚏或结膜充血 ，这个在鉴别上应该是重要的项目。目前的血常规检查结果准确度什么样？ 白细胞的绝对值低吗？有条件的话查个C-反应蛋白 和EB 病毒和巨细胞病毒抗体 。治疗上目前支原体抗体阳性 在按目前治疗的基础上我建议加RFP口服。
该用的药用了,该吃的吃了,问过患儿这几天大便拉了没?还是那句老话:肺与大肠相表里,肠积热如没通,必须通大便.开塞露或中药导泻.经验罢了,供参考.
在我们这，我告诉患儿家属一个小便方，用鸡蛋清和点地面上的细灰尘（我们这叫千脚土），用布敷于肚脐处，对反复发热效果不错！
回复 修竹临风夏日雨后 发表于 2011-6-29 10:26 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 奥硝唑?为什么 儿童能用奥硝唑？
有时候请中医科会诊下，说不定会有不错效果。
我感觉还是支原体和病毒的可能性大。修竹姐姐可不可以把阿奇换成红霉素加碳酸氢钠，再加一组炎琥宁。前段时间我这里遇到个6岁的小姑娘，和姐姐的这个小患者病情基本相似，用了阿奇加清开灵和头孢哌酮舒巴坦，同时也给了抗病毒口服液但是效果都不好，肌肉注射安痛定加地米一个多小时后烧又上来，尼美舒利也不管用，后来用了红霉素加碳酸氢钠一组，炎琥宁一组，一天烧就退了。我知道该有人说病程到了，其实不是，家长说孩子以前也是这样，就是发烧，咳嗽不严重，但是高的时候都39度多，用别的药都不管用，只有用红霉素才行。但是每次都是用完就停了所有药，过一个左右月又复发。这次我给她输了七天红霉素后，又让她停四天口服三天再停四天，口服三天阿奇，现在已经两个多月没有复发了，不知道是不是序贯疗法起了作用。
有些发热的疾病原因是很难找的，尤其是在基层，可以加一步痰热清针（上海产）10ml看看，效果不错，仅供参考
支原体抗体（+） 这就是大环内酯类的应用指证 淋巴细胞百分比：0.97 要应用抗病毒的。我感觉一种就可以了。 现在各地方遇到发热的情况都应用中成药效果好。如热毒宁 清开灵 我感觉有发热就应该多用一点糖，虽然喝水多，但是液体应该是有脱水的迹象，有脱水热可能