对于我们经业比较少的医学者来说还得请各位前辈多多指点哦。 这个病人拟诊为1发热查因：1）淋巴结核，2）淋巴瘤，3）布氏杆菌病，4）肿瘤。2酒精肝，3支气管炎 患者因反复发热一月中毒症状重，消瘦，退热后无好转。 给予抗感染补液护肝等对症治疗，予以完善淋巴和肝脏的进一步检查，必要时给淋巴活检或骨髓检查

柴胡达元饮

我是新生，刚实习，会不会是伤寒？？

患者发热考虑：1.淋巴瘤？患者反复发热，抗生素治疗无效，浅表淋巴结肿大，可行淋巴结穿刺活检和CT检查是否腹腔淋巴结肿大；2.肺结核？发热，以夜间为主，广谱抗生素治疗无效，可行胸片或肺部CT检查确诊。

1.初步诊断：布氏杆菌病 2.诊断依据：病人波状热 发热；多汗；关节痛；无力；大汗淋漓；淋巴结及肝脾肿大。 3.鉴别诊断：应与流感、钩端螺旋体病、伤寒、病毒性肝炎、支原体肺炎、鹦鹉热等鉴别。 4.还需做什么检查：1. 分离细菌：从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物中分离到布氏菌。 2. 血清学检查：标准试管凝集试验(SAT)滴度为1∶100及以上；对半年内有布氏菌苗接种史者，SAT滴度虽达1∶100及以上，过2～4周后应再检查，滴度升高4倍及以上；或用补体结合试验(CFT)检查，CFT滴度1∶10及以上；抗人免疫球蛋白实验(Coomb＇s)滴度1∶400及以上。 5.治疗原则：(一) 抗菌疗法：适用于急性期或慢性活动期病人治疗。常用抗生素有四环素、链霉素、强力霉素、利福平等，一般是21日为一疗程，间隔5～7天再治1～2个疗程。 (二) 特异性脱敏疗法：适用于慢性期过敏症状较强者，常采用布氏菌苗、菌素等各类布氏菌抗原制剂。这种疗法反应较大，应慎重进行。 (三) 中医中药疗法：适用对各期病人治疗，对慢性期病人尤为常用，依不同症状体征进行辨证施治。 6.未得到及时确诊的原因：本人认为主要问诊不详细 ]

有没有疫水接触史？恙虫病的可能性比较大

1、初步诊断： 间日疟 2、诊断依据（思路）：患者初期不规则低热，伴有全身不适、下肢肌肉酸痛，抗感染治疗无效，后期出现典型的间歇热，且出汗后热退，周期明显、定时性发作。查体发现颏下淋巴结肿大，脾脏轻度肿大。血常规示白细胞计数正常范围，淋巴细胞比率增高。 3、鉴别诊断：①霍奇金淋巴瘤：颏下无痛性淋巴结肿大伴不明原因周期性高热，需要考虑到该病的可能。 ②结核病：患者烟酒史30年，不明原因发热，需要考虑到结核感染，但结核病多为午后低热、夜间盗汗，并伴有相应脏器系统感染的表现。 4、还需做什么检查：疟原虫检查（血液涂片或骨髓涂片）、血清学检查、淋巴结组织活检 5、治疗原则：①抗疟原虫治疗：氯喹、伯氨喹②对症治疗：纠正脱水等。 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因：该类疾病的确诊需要病原学检查提供依据，而治疗则需要特异性药物治疗才有效果。 ]

诊断： 1、淋巴瘤 2 、酒精性肝病 诊断依据： 1、淋巴瘤:不明原因反复高热1月，体重明显减轻，抗生素治疗无效，查体见左颏下可触及2 个、右颏下可触及3个肿大淋巴结，约豌豆大小，质中等，无压痛及粘连；血沉41mm/h、抗0：215U。 2、酒精性肝病：面色萎黄，肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、HBSAg(-)，烟酒史30年。 鉴别诊断：1、原发性肺结核：不明原因反复高热1月，体重明显减轻，WBC：6.6X109/L、N：48% L：52%，但是胸片不支持。可进一步查PPD、痰培养找结核杆菌等；2、疟疾：其实热型和实验室检查很支持疟疾，但是患者未到过疫区，抗生素治疗无效，需要做血涂片找疟原虫；2、病毒性肝炎：面色萎黄，肝功能升高，但是表抗阴性，几乎可排除，可以进一步复查。3、局部淋巴结肿大应排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移； 进一步检查：胸部CT、下颏淋巴结活检、血涂片、痰培养、PPD试验。 治疗：针对淋巴瘤放化疗、改善肝功能、支持对症处理。 不明原因的发热一般都很复杂，不容易找到病因，如果是细菌感染抗生素应该有效，56岁的年龄应注意排除恶性疾病引起的发热。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。不知道怎么加密。 ]

讨论日期：7月2日-7月8日 就诊时间：2008年4月8日　性别：男　年龄56　职业：退休工人 1、主诉：反复发热一个月 2、病史：患者一个月前无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温最高达38.2℃,持续约3-4小 ... 初步诊断：1.伤寒？2.淋巴结核？3.钩端螺旋体病？ 诊断依据：1.反复发烧一个月，食欲减退，骇下可触及多个黄豆大淋巴结，无压痛粘连,肝肋下一指 2.血常规基本正常，抗o215U,GPT55u,双肺纹理增强，尿蛋白（+） 辅助检查：伤寒杆菌培养、免疫学检查、病原体分离试验 鉴别诊断：1.病毒感染（上呼吸道症状，发热，腹部不适白细胞数减少，一般12w自愈） 2.败血症（有原发病灶，起病急，高热寒战多汗，有出血症状，易出现中毒性休克） 3.血行播散性结核病（低热盗汗，有结核病接触史，oT试验阳性，胸片有病灶） 4.恶性组织病（不规则高热、进行性贫血、出血、淋巴结肿大等） 5.病毒性肝炎、疟疾等 治疗原则：一般治疗（休息，进流质，密切观察体温脉搏血压粪便等情况） 病原治疗（抗生素） 对症处理（退烧、支持疗法） ]

1、初步诊断：疟疾(间日疟) 2、诊断依据（思路）： 典型的周期性发热出汗可初步诊断.不规律发热而伴脾肝肿大及贫血及肾有损害．应想到疟疾的可能.此病好象还有"潜伏期".经历一段不规则发热而才热型规则．高度怀疑疟疾． 3、鉴别诊断：（１）斑疹伤寒：多发生在冬春季有被虱叮咬史．起病急，高热常带寒战皮疹出现较早，而且广泛而密多呈出血性按之不退．白细胞数正常或稍高，外斐氏反应阳性． （２）血行播散性结核病：有结核病史发热不规则常伴有盗汗脉搏较快呼吸急促等发病2周后x线可见肺部有结核病灶　 （３）败血症 疟疾急起高热，热型稽留或弛张者类似败血症但败血症全身中毒症状重;有局灶性炎症或转移性化脓病灶;白细胞总数及中性粒细胞增高;血培养可有病原菌生长． （４）钩端螺旋体病 本病流行多在秋收季节与参加秋收接触疫水有密切关系临床典型症状“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大”可供鉴别 （５）伤寒副伤寒 一般起病不急，持续高热常无寒战及大汗有听力减退相对缓脉玫瑰疹白细胞减少嗜酸性粒细胞消失肥达反应阳性血或骨髓培养阳性等特点不难鉴别 （６）急性血吸虫病 来自流行区，近期接触过疫水，有皮疹＼嗜酸性粒细胞明显增高，血吸虫皮试阳性，大便孵化阳性即可确诊为血吸虫病 （７.）脑型疟疾 本病发生易于流行性乙型脑炎中毒性痢疾中暑相混淆通常要仔细反复查，找疟原虫．中毒性菌痢还应做粪常规培养一时弄不清．可先用抗疟药治疗，以等待结果. (８)黑尿热 应与急性溶血性贫血鉴别． (9)风湿热 抗O不支持,无游走性关节痛.无环形红斑.无心内膜炎. 4、还需做什么检查：做血膜涂片查疟原虫． 5、治疗原则：抗疟治疗．对症治疗．中医中药治疗．控制传染源．切断传播途径．保护易感人群． 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因：由于此病在北方少见，基层医生一般不易想到此病．再者此病不典型．无打摆子症状，所以漏诊. ]

1、初步诊断：疟疾(间日疟) 2、诊断依据（思路）：A.典型的间歇性定时高热(5-6T),大汗,退热发作,有明显的症状缓解间歇 B. 3、鉴别诊断：A.伤寒 :发热,肝脾大,相对缓脉,WBC下降,玫瑰疹,查出伤寒杆菌 B.钩端螺旋体病: 流行(秋收)季节,接触疫水.临床典型症状“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大” C.还应排除脑型疟疾: 贫血较明显,.． 4、还需做什么检查：发热前取血片染色查疟原虫 5、治疗原则：A.控制传染,杀灭疟原虫(氯喹于伯氨喹联合治疗) B.切断传播途径,保护易感人群,接触者预防性用药(乙氨嘧定) 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因A.刚开始时症状(发热)不典型 B.未做进一步检查 C. ]

1.结核? 2.肿瘤? 3.免疫性疾病 4.内分泌 住院挨着查好了

是否有心衰存在.

初步诊断 布病 诊断依据 发热：反复发热一个月，热型与布病比较相似。 多汗：多汗为布病主要症状之一，与一般发热疾病不同的是出汗相当严重 体温下降时更为明显，常可湿透衣裤。 疼痛：全身不适、下肢肌肉酸痛，膝关节疼痛及小腿肌肉疼痛， 急、慢性期布病患者都可以发生骨关节与肌肉的疼痛， 乏力：几乎全部病人都具有此症状。患者自觉疲乏无力 其他症状：食欲不振，发病来睡眠欠佳， 淋巴结肿大：左劾下可触及2 个、右劾下可触及3个肿大 淋巴结，约豌豆大小，质中等，无压痛及粘连 骨关节变化：膝关节疼痛及小 腿肌肉疼痛 肝脾肿大：血沉41mm/h，N：48% L：52%，尿蛋白（+） 所有的症状和体征，用一元论来解释，布病比较符合。 鉴别诊断 1、与风湿病的鉴别 主要区别是布病多以侵犯大关节为主，风湿病则以侵犯小关节为常见 淋巴结合肝脾综合征在风湿病时极少看到。 2 与伤寒、副伤寒的鉴别： 　　　 布病患者在急性发病期：可能与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦 燥不安，脉相对缓，体温与脉搏的分离现象，蔷薇疹以及消化系统症状等与布病不同。 实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验均为阳性。由于副伤寒临床表现与伤寒极为相似，所以与布病的鉴别要点基本同伤寒。 3 与结核的鉴别 结核病很少有肝脾肿大，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义 4 与疟疾鉴别： 主要区别：布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型 5 与化脓性关节炎鉴别： 主要区别：化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸收，血常规化验白细胞显著增高 6 与败血症鉴别： 主要区别：败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。狂躁或谵妄，甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著 7 恶性肿瘤 检查 布鲁菌病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人免疫球蛋白实验 治疗原则 1基础治疗和对症治疗（1）休息。急性期发热患者应卧床休息，除上厕所外，一般不宜下床活动;间歇期可在室内活动，也不宜过多。（2）饮食。应增加营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，并给足够水分及电解质。（3）出汗后要及时擦干，避免风吹。每日温水擦浴并更换衣裤1次。（4）高热者可用物理方法降温，持续不退者也可用退热剂;中毒症状重者可用皮质激素。（5）医护人员应安慰病人，做好患者思想工作，以树立信心。 2 2抗菌治疗布氏病治疗特异性抗生素有链霉素、四环素族药物、磺胺类药物。用药通常疗程需3～6周，且可交替使用上述2～3种药物。疗程间间歇5～7天。 简略分析患者未得到及时确诊的原因 多器官病变，使得疾病复杂多变，在诊断上存在一定难度。不明原因出现发热、出汗， 应注意了解流行病学的资料，及早行特异性免疫学试验，以期尽快确诊，降低误诊率。 ]

初步诊断: 1 结締组织病变 2 系统性红斑狼疮早期（或急性期） 诊断思路：1 反复发热 2 血沉加快 3 肌肉关节疼痛 4 消化系统症状 食欲不振 恶心呕吐。5周围血象偏低 6蛋白尿7 精神欠佳，睡眠不良 鉴别诊断：1 类风湿 2风湿 3 多发性肌炎 4 成人Still病 进一步检查：1免疫学检查（狼疮细胞 抗核抗体 抗双链DNA抗体 类风湿因子等） 2抗SM抗体 皮肤狼疮带实验等 3 肾功能 具体治疗 1卧床休息 2肾上腺皮质激素治疗 3 免疫抑制剂 4 消炎痛 氯酚那敏 水杨酸制剂 5 中药治疗 未得到及时治疗的原因，1 医生思路窄。2 未出现皮肤损害及蝴蝶斑 ]

1、初步诊断：1.淋巴结结核?2.酒精肝? 2、诊断依据（思路）：对"1"的分析:反复发热很长时间,抗生素及对症治疗无效.消瘦,左劾下可触及2 个、右劾下可触及3个肿大淋巴结，约豌豆大小.血沉加快.对"2"的分析:饮酒史30年,量较大.肝在肋下1cm.肝功异常. 3、鉴别诊断：1.疟疾2.病毒性肝炎.3.肝癌. 4、还需做什么检查：结核菌素试验,肝B超,肿大淋巴结及肝活检. 5、治疗原则:一般治疗,加强营养.全程督导化疗抗结核治疗.戒烟酒. 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因：体格检查不仔细. ]

初步诊断: 1.肺结核 2.疟疾 思路: 持续发热达1月以上,且发热以晚上多见,其它症状不典型.辅助检查无特殊性 鉴别诊断: 风湿性关节炎 EB病毒感染 MP感染 还需做什么检查：MP抗体EB病毒风湿系列等 治疗原则 抗疟对症报传染科 患者未得到及时确诊的原因 诊断不清治疗方案不恰当 ]

初步诊断:肝癌 2、诊断依据（思路）：1.消瘦,面色萎黄烟酒史30年2.不明原因反复发热,3.左劾下可触及2 个、右劾下可触及3个肿大淋巴结，4.肝功：AST：55U/L、ALT63U/. 3、鉴别诊断：风湿热,结核病 4、还需做什么检查：B超,腹部CT等, 5、治疗原则:支持,对症 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因:患者没有疼痛,腹水等症状, ]

1、初步诊断：恶性疟疾 2、诊断依据（思路）： 3、鉴别诊断：1.伤寒 2.风湿热 4、还需做什么检查： 5、治疗原则 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因： ]

1、初步诊断：病毒性肝炎 2、诊断依据（思路）：无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温最高达38.2℃,持续约3-4小时出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下肢肌肉酸痛消瘦，精神欠佳，面色萎黄肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、HBSAg(-)尿蛋白（+） 3、鉴别诊断：上呼吸道感染、感染中毒型肝炎、伤寒。 4、还需做什么检查：病原学检测、肝B超、必要时肝***组织检查。 5、治疗原则：抗病毒、免疫调节及促进肝细胞恢复、加强营养、注意休息等。 6、简略分析患者未得到及时确诊的原因：症状不明显，检查没到位！ ]