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间断性发热一年

刘德龙外科-普通外科 医师

更新时间:2016-11-25 19:23

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病例摘要

【基本信息】男,64岁

【病案介绍】

主诉

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

现病史

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

既往史

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

【诊治过程】

诊治经过

【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

【其他】


【 病例摘要】 此病例是我一朋友的孩子,因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗,七天好转治愈出院,现来我们诊后续雾化治疗,这七天里孩子经历了生与死的考验,发出来与大家分享,共同学习和提高!
【 一般资料】 患儿张某,男,2.5岁,汉族,2010.10.27.9AM
【 主诉】 咳簌伴喘息两天
【 现病史】 患儿2天前无明显诱因出现咳簌,呈阵发性非痉挛性,无咳痰,无憋喘,无发热,自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻,夜间出现喘息,较重时表现为端坐呼吸,烦躁不安,三凹征阳性,给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差,呼吸急促,双肺可及干湿性啰音,遂入急诊留观,给予普米克令舒、博利康尼雾化,甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴,口服美普清、顺而宁,急查血常规及血气分析,(详细治疗见后治疗过程)因患儿喘息仍较重,为进一步治疗收入院。患儿自发病来,神志清精神差,食欲欠佳,睡眠欠佳,大小便未见明显异常。
【 既往史】 患儿有喘息史一年,间断给予普米克令舒、万托林,有湿疹史。无药物过敏史,无手术外伤史,无输血史,无结核、乙肝等传染病史及接触史,预防接种史规律。
【 个人史】 患儿系G2P2,足月顺产,生后母乳喂养,6个月会坐,13个月会走,生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】 无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】 T:36.9°C,P130次/分,R33次/分,WT14kg男性患儿,神清精神可,发育正常,营养中等,自主**,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,对光反射灵敏。外耳无畸形,无分泌物。鼻翼煽动,鼻中隔无偏曲。口唇不甘,咽无充血,扁桃体不大。颈软无抵抗,三凹征阳性,双侧胸廓活动度均等,触觉语颤相同。双肺呼吸音粗,可闻及中小水泡音,未及哮鸣音。心律130次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软叩鼓音,肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形,外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常,双膝腱反射存在,双巴氏征阴性。
【 辅助检查】 (2010.10.26)血常规示:wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析:ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱:未见异常胸部正侧位片:未见明显异常心电图:窦性心动过速(心律161次/分)胸部CT:见图 
【 治疗】 急诊室:2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重,精神反应较差,面色略苍白,鼻翼煽动,三凹征阳性,双肺呼吸音低,肺底可及湿啰音,腹软,肝脾未及肿大,四肢末梢无明显发绀,四肢温暖,心电血氧监护示HR170次/分,R53次/分,血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入,3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态,精神差,吸氧下无明显口唇发绀,心律140-150,R45次/分,血氧饱和度95%,主任就诊,考虑病人病程短,病情进展快,肺内有啰音,心音低钝,wbc升高,CPR升高明显,考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍,给予1,生理盐水50ml+美平(注射用美罗培南)0.45/ivd**q12h2,斯沃(利奈唑胺)140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧,HR130次/分,律齐,R35次/分,血氧饱和度95-98%,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可及广泛哮鸣音,收入院无床位,继续留观。R:硝酸甘油维持,0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧,血氧饱和度95-98%,HR130次/分,R33次/分饮食睡眠可,仍咳簌。PE:神清精神可,呼吸急促,查体合作,双肺呼吸音粗,可及干啰音及中小水泡音,已左肺为著,右肺可及散在哮鸣音,心律130次/分,律齐,心音有力,未闻及早搏及病理性杂音,下肢无水肿,肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上,收入院入院后完善相关辅助检查,予以卡洛欣(头孢吡肟)、夫西地酸钠联合抗感染,氨溴索化痰,激素、雾化、抗过敏等治疗,具体如下:1,5%GS100ml+卡洛欣(头孢吡肟)0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗,患儿偶尔咳簌,无喘息,无发热,饮食睡眠可,大小便无异常。PE:神清精神可,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未及啰音,心律100次/分,律齐,心音有力,未及杂音。腹软,肝脾未及。R:出院。出院医嘱:注意休息,防止感冒,长期雾化治疗,随诊。
【 问题】 您看了此病例的整个诊疗过程后,假如您是主治医生,您对此病例的最终诊断是什么?

病例来源:爱爱医

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韩培堂 普通内科医师

胆系因结石梗阻而感染

立*** 新手达人

胆系因结石梗阻而感染

用*********用 我爱企鹅

回复 12楼 杏林之春 看看结果!!!

z****2 医师资格认证

根据夏科氏三联征|腹痛、寒战高热、黄疸以及胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张则可诊断为胆总管结石阻塞继发感染。同时结石阻塞可引起转氨酶异常,白细胞升高。反复发热。 根据发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。饱食后易发生,以及逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室可诊断为十二指肠**旁憩室

z****0: 您真厉害

刘德龙楼主 普通外科医师

为了避免部分会员的懒性心理,所以特此设置**,希望大家继续讨论。

刘德龙楼主 普通外科医师

本病的诊断:胆总管结石。 手术见肝色泽正常,胆囊增厚为0.3厘米,胆总管明显扩张,其内有4个结石,可活动,结石大小为1.1-1.5厘米,左右未见结石,胆管下端无梗阻,于是将胆囊切除,胆囊内有结石3块。病理报告为慢性胆囊炎。术后痊愈出院,未再发热。 讨论:本病例特点为病史长,间歇寒战高热,而典型的腹痛,也无黄疸,使人不易考虑为结石的诊断。胆总管结石病人绝对大多数有典型发作的病史,黄疸常为波动性。本例多次查转氨酶增高,提示病变在肝脏系统。如不能用其他原因解释转氨酶增高时应想到本病继发胆管炎的可能。有时此种情况引起转氨酶高常呈波动性,当发热时增高,热退后恢复正常,如此反复波动是其特点。由于大肠杆菌的感染,往往血中白细胞不增高或减少,应和伤寒,结核,肝炎相鉴别。口服胆囊造影可确诊。同时反复超声检查也可明明确诊断。

f****l 实名认证

本病例特点: 1、老年男性,间断性发热一年,每次发热持续数日至20日不等,缓解期数日或30日不等。 2、发热时伴寒战,全身酸痛,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。在饱食后发生。 3、骨髓培养,脑脊液,肝扫描等特殊检查均正常。尿培养有大肠杆菌,谷丙转氨酶190U。胸片示左下肺有盘状不张。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室,胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张。 本病例诊断: 胆总管结石阻塞继发胆道感染(发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。不典型表现高热、寒战最明显 )

午******灵 新手达人

1.本病例的可能诊断是什么? 胆总管结石 慢性胆管炎 十二指肠**旁憩室 2.本病例有哪些特点? 老年男性,间断性发热一年,每次发热持续数日至20日不等,缓解期数日或30日不等。 发热时伴寒战,全身酸痛,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。在饱食后发生。发热时白细胞11.2X10*9/L,血沉58毫米/小时, 骨髓培养,脑脊液,肝扫描等特殊检查均正常。尿培养有大肠杆菌,谷丙转氨酶190U。胸片示左下肺有盘状不张。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室,胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张。

任忠林 普通内科医师

本病例特点: 1、老年男性,间断性发热一年,每次发热持续数日至20日不等,缓解期数日或30日不等。 2、发热时伴寒战,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。在饱食后发生。 3、谷丙转氨酶190U。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室,胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张。 本病例可能的诊断:1,胆总管结石2,十二指肠**旁憩室3,肝吸虫病?

夏孝峰 普通内科医师

病史特点:1.64岁男性患者,以反复发热为主要特征。 2.发热时伴寒战,全身酸痛,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。曾几次在饱食后发生. 3.骨髓培养,脑脊液,肝扫描等特殊检查均正常。尿培养有大肠杆菌。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室。 4.尿、三管培养均有大肠杆菌。 综上所述考虑:.发热原因待查 1. 胰腺癌? 2. 胆系感染 依据:1.对于高龄患者以反复高热、上腹痛、上腹不适往往是首发症状。 2.三管培养均有大肠杆菌易发生寒颤和高热

z****0: 赞同!

l****5 我爱企鹅

胆管结石?

J****8 实名认证

本病例特点: 1、老年男性,间断性发热一年,每次发热持续数日至20日不等,缓解期数日或30日不等。 2、发热时伴寒战,全身酸痛,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。在饱食后发生。 3、骨髓培养,脑脊液,肝扫描等特殊检查均正常。尿培养有大肠杆菌,谷丙转氨酶190U。胸片示左下肺有盘状不张。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室,胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张。 本病例可能的诊断: 肝胆总管泥沙样结石

g****n 新手达人

本病例特点: 1、老年男性,间断性发热一年,每次发热持续数日至20日不等,缓解期数日或30日不等。 2、发热时伴寒战,全身酸痛,发热前上腹饱满,偶有上腹隐痛。在饱食后发生。 3、骨髓培养,脑脊液,肝扫描等特殊检查均正常。尿培养有大肠杆菌,谷丙转氨酶190U。胸片示左下肺有盘状不张。逆行胰胆管造影见**右侧有一憩室,胆总管明显扩张,内有多个多角形透亮区充满胆总管,下端胆总管较细,胆囊管轻度扩张。 本病例可能的诊断: 胆总管胆固醇结石 胆固醇结石可表现为低密度充盈缺损,单发或多发,类圆形或多角形。变换**结石可变动,少数于胆囊壁粘连者不移动。胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害。本病可有反复发作性剑突下或右上腹绞痛,伴恶心呕吐、发冷发热等症状,

a*********m 晋级三级

估计是要剖腹探查胆总管,行T管引流,胆肠吻合。

忧******云 新手达人

讲完病史在回复了,先来看看。

a******f 新手达人

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