主诉

于XX，男，56岁，
因左侧髋关节疼痛伴跛行7年入院。

查体

体检为跛行步态，双侧髋关节活动度正常，左侧4字试验阳性。

辅助检查

术前双髋关节正位相示左髋间隙内及周围关节囊多发钙化，MRI示左髋关节混杂信号改变。

初步诊断

诊为“左髋关节滑膜软骨瘤病”。

【处理】 术前下肢静脉彩超未见明显异常。术中关节囊内充满软骨样颗粒状物，关节囊前内侧大量病变不易清除，脱位后发现髋臼和股骨头软骨均已破坏，遂行“左髋关节滑膜软骨瘤病变清除，左侧人工全髋关节置换术”。术后患者规律应用低分子肝素预防性抗凝治疗。术后患者遵医嘱行左下肢功能锻炼，术后第三天下地，于术后第六天下地行走约200米后出现左小腿肿胀疼痛，轻度胸闷，查体见左小腿张力升高，压痛，Homan’s征阳性，急查双下肢深静脉彩超可见左小腿肌间静脉血栓（图1），血气sPO2为93%。请血管外科急会诊，将低分子肝素由预防量改为治疗量，一周后重复华法令口服，监测INR到2-2.5时停用低分子肝素。嘱患者卧床两周患肢抬高，查CTV+CTPA。患者应用治疗性低分子肝素治疗3天后左小腿肿胀好转，疼痛消失，张力恢复正常。CTV+CTPA回报：双下肺基底段肺动脉多发肺栓塞，左侧股总静脉因左侧全髋关节置换假体伪影影响显示不清，其余下肢深静脉未见血栓形成（图2）。内科会诊认为患者肺动脉栓塞程度轻，可低流量吸氧即可。卧床两周后患者下地行走，并于三天后出院。血管外科随诊继续目前抗凝治疗，于血管外科门诊随诊调整华法令用量。
【讨论】 由病例，可见即使规律抗凝治疗，仍会出现静脉血栓栓塞症。我院邱贵兴等统计得出人工关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%，预防组为11.8%。目前有些学者认为腓肠肌静脉血栓即远端栓塞危害不大，近段血栓形成后出现肺栓塞的可能性方大大增高。而我们的第一例患者CTPA+CTV证实患者并未出现近段静脉血栓，但仍出现了症状性肺栓塞。Haas等人发现，在选取的1329例TKA患者中，发生腓肠肌静脉血栓或近端静脉血栓的病人出现肺扫描和症状性肺栓塞的比例相似。因此，即便是仅仅出现了腓肠肌静脉血栓，仍应该积极查动脉血气，必要时查CTPA+CTV来检查患者是否有肺栓塞，以阻止肺栓塞的进一步发展。