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难治性肾病综合征诊疗讨论

H*********P其他医务者

更新时间:2017-02-03 21:18

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【基本信息】女,18岁,学生

【其他】


【 一般资料】 患者,徐**,女,18岁,学生。入院时间:2012年3月17日
【 主诉】 咳嗽咳痰1周加重伴气急心悸不适2天
【 现病史】 患儿既往有“难治性肾病综合征”病史2年余,经由省立儿童医院住院系统治疗后(强的松,环胞素等),临床诸症状逐渐缓解.近7个月来多次行尿液分析、尿蛋白、潜血均呈阴性。强的松亦已停服逾6个月,现一直口服潘生丁、芪颗粒等调理。定期复查尿、肝肾功能均无异常。但自起病以来,患者屡次并发咳嗽、咳痰、发热、血象升高等呼吸系统感染征象,每每须行静脉抗感染等对症治疗2周左右,方愈.2011年一年间共住院6次治疗呼吸系统感染,患儿为此已是身心俱疲。此次于一周前无诱因下再次复现咳嗽、咳痰等不适,因恐住院治疗影响学习,乃自行口服消炎祛痰药物至今,但疗效不佳。尤以近2天来,咳嗽愈见频繁,以晨起时及夜间为甚,痰量亦见显著增多,多为黄色粘液状痰,不易咳出,且时感胸闷、气急、心悸不适,故于家人催促下入院诊治。此次发病以来,患儿精神稍差,偶感轻度畏寒及发热感。无明显胸痛呼吸困难、无腹胀、饮食略减,二便无显见异常.
【 既往史】 既往无药物过敏史及其他明确的疾病史.
【 体格检查】 T37.6P98次/ninR21次/ninBP110/75mmHg一般情况尚可。柯氏貌不明显。全身皮肤及巩膜无黄染,五官端正,眼睑不浮,鼻腔畅,咽稍充血,扁桃体无肿大,颈部(——)。胸部听诊:双肺呼吸音粗糙,并可闻及较多散在的细湿啰音。HR98次/nin心律齐,未闻及杂音.腹部未及异常,双下肢无浮肿.
【 辅助检查】 即日血常规WBC23.8*109/LN86.4%HB133g/L尿液分析:(--)肝肾功能(—)胸片:支气管肺炎 
【 初步诊断】 难治性肾病综合征并支气管肺炎
【 治疗】 患儿入院后给予静脉应用5%GS250ml苯唑西林钠5.00.9%NS100ml头孢曲松3.05%GS200ml沐舒坦30mg均qd以及对症等综合治疗,现一般情况较好,临床诸症状已基本消除.复查血尿常规无异常,拟于近日出院.问题:一、我不过是个基层卫生院的小小医生,由于水平有限,对治疗此类疾病实无什么经验可谈,临诊时常感心有余而力不足.也曾查阅许多资料,但一直没有满意答复.难道这患儿就这样周而复始地治疗下去吗,何时是尽头?二、我的治疗是否存在明显欠缺?在力所能及的情况下还需要进一步完善些什么?三、大家有没有更好的治疗方法?该患儿近7个月来仍因咳嗽、咳痰而反复前往各大医院住院诊治,现将病情简要部分择录如下: 省立儿童医院 住院时间2012、07、02——2012、07、19入院情况:反复蛋白尿2年余,咳嗽1个月入院。查体:T37.0℃P102次/ninR23次/ninBP125/76mmHg神志清,精神、反应一般,呼吸平稳,双眼睑无浮肿,颈部软,咽部充血,双肺呼吸音粗糙,心律齐,心音有力,无杂音。腹部平,软,肝脾肋下未及,未及包块。肠鸣音正常。肾区叩击痛(-)。移动性之音(-)。双下肢无水肿。四肢活动自如,四肢肌张力正常。辅助检查:2012、07、02血常规:WBC8.70×10^9/L,N67.84%,L26.94%,PLT286×10^9/L,CRP8.635/L.尿常规:pro+,BLD1+,镜检:RBC0-1/HP.肝肾功能及电解质:(-)心电图:窦性心动过速胸片:两下肺炎症住院经过:入院后7月2日胸部CT示右肺中叶大片状实变,左下肺结节状影,考虑真菌感染可能。7月3日复查尿常规pro-,ESR70mm/h,真菌(1-3)-β-D葡聚糖定量测定(G)试验108.8pg/ml(参考值<10pg/ml)。曲霉菌抗原测定指数0.46(参考值<0.50)。痰涂片:革兰染色检出革兰阴性杆菌;检出革兰阳性球菌,链状排列为主。凝血四项:FIB4.03g/L.血补体、血脂分析、血TB-AB、痰培养、胃液找抗酸杆菌及大便常规无明显异常。入院诊断为:支气管肺炎、原发性肾病综合症。予头孢哌酮舒巴坦*17天+苯唑西林*13天抗感染治疗,先后予氟康唑*6天,伏立康唑*8天抗真菌治疗,患儿咳嗽有所好转,但仍有心悸、胸闷,7月16日复查胸部CT:右肺中叶及两下肺病变较前范围略有减小;两下肺支气管扩张,左侧为著。建议转院进一步治疗。出院时情况:患儿仍有咳嗽、咳痰,较前有好转,时有心悸、胸闷,精神、食纳尚可。查体:神清,反应可,无水肿,咽部稍充血,双肺呼吸音粗,无啰音。心律齐,无杂音。腹部(-)。共住院17天。出院带药:伏立康唑片0.2poq12h附此次住院期间的相关辅助检查报告:****总医院 住院时间:2012、07、21——2012、07、29病况:如前出院时。入院检查:ESR28mm/h,血常规、生化、凝血均未见明显异常,痰培养无致病菌生长。真菌G试验9.90pg/ml(参考值<10pg/ml),GM试验0、22.胸部CT:两肺多发性支气管扩张并感染。心电图:1、窦性心动过速2、P-R间期缩短3、ST段改变,心律116次/min住院期间治疗:予比阿培南静脉广谱抗感染治疗,因考虑真菌感染可能性大,且省立儿童医院抗真菌治疗有效,加用伏立康唑片继续治疗。治疗后咳嗽、咳痰明显好转,生命体征稳定,出院。此次共住院8天。出院带药:伏立康唑片0、2BID附此次住院期间的相关辅助检查报告:2012、10、11晚7:50入我院就诊病情摘要:主诉:咳嗽加重3天伴畏寒、高热2小时现病史:该患儿自今年7月份再发咳嗽以来,先后入住**省立儿童医院及****总医院诊治,行相关系列检查考虑“原发性肾病综合征、肺部感染(真菌性)”,虽经抗感染等治疗20余天,但出院后仍始终伴有咳嗽、少量白痰症状,因不愿耽误学习,一直在家间断口服沐舒坦治疗,不定期复查尿蛋白均徘徊在0-1+,无其它特殊不适,同时也因对治疗的信心不足,未再进一步求治。近3天来受凉后咳嗽加剧,且愈见频繁,平卧及晨起时尤著,少量灰白色粘液状痰,偶见脓性,不易咳出,痰液静置无分层现象,未见血丝。未就诊,自服阿莫西林克拉维酸片及沐舒坦口服液。2小时前突发畏寒、高热,自测体温达39、2℃,伴剧烈头痛、恶心,未吐,遂急入院求治。此次咳嗽加重以来,精神稍差,时有心悸,无胸痛及呼吸困难,无晕厥。纳欠佳,二便可。既往史:患肾病综合征2年余,时常咳嗽、咳痰。无肺结核及肝炎等传染性疾病。按时预防接种疫苗。无药物过敏史。个人史:生于原籍。本地初中部上学。无特殊不良嗜好。婚育史:未婚月经史:月经14岁(4-5/25—28天)周期规律。家族史:无明确的遗传性疾病史。体格检查:T39.4℃P105次/分R21次/分Bp105/75mmHg神志清楚,急性热病容,精神差,发育正常,营养可,因头痛辗转反侧,时有恶心。查体尚合作。全身皮肤及巩膜无黄染、出血点等.浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,双瞳孔(-)。鼻腔畅,无分泌物。唇红,干,咽稍充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双侧甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动度对等,双肺呼吸音粗,并可闻及较多痰鸣音,心前区无隆起,心尖搏动正常,未闻及震颤。HR105次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平,无静脉曲张,肌软,肝脾未触及。全腹部未及包块、压痛;移动性浊音征(-)。肠鸣音5次/分。**、直肠未检。四肢脊柱无畸形,生理反射存在,无病理反射。辅助检查:缺如初步诊断:1、高热待查2、难治性肾病综合征并肺部感染处理:1、5%GS250ml+磷霉素钠4.0+DXM5mg静脉滴注(晚间临时)2、5%GS250ml+沐舒坦30mg3、复方锌布颗粒1.3包口服,立即4、口服补液盐溶液适量口服5、密切观察2012-10-1219:30自昨夜输液后:患儿一般情况好转,汗出后体温逐渐恢复正常,头痛及心悸症状基本消除。咳嗽亦较前稍有减轻,痰量有所增多,呈粘液脓性,无胸痛及其它特殊不适。饮食、二便可。查体:T36.6℃P95次/分双肺可闻及较多痰鸣音。晨行血、尿常规检查(如下图),因基层条件限制,建议往上级医院进一步治疗,现摄胸片归来入住我院行抗感染治疗。晚间不做皮试,予5%GS250ml+磷霉素钠4.0,5%GS250ml+沐舒坦30mg静脉滴注,停**。口服氨茶碱片0、1BID,沐舒坦10mlTID.拟明日头孢曲松钠、苯唑西林及沐舒坦静滴。继观!本院血、尿常规:安徽医科大胸片:两下肺炎性病变2012-10-1422:45今患者住院第3日,经抗感染、祛痰等对症治疗,现患者一般情况较好,体温正常,血压稳定。自述咳嗽显著减轻,痰量略有增加,易咳出,无血丝,无胸痛,无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前好转,心律91次/分,心律齐,无杂音。余可。晨检肝肾功能正常范围,复查尿常规(如下图),拟维持原治疗计划。尿常规:2012-10-1610:15今患者住院第5日,连日来抗感染、祛痰等对症治疗中。目前患者一般情况较好,体温正常,血压稳定。自述咳嗽进一步减轻,痰量中等,能主动咳出,多为灰白色粘液状,偶有少量脓性痰,未见血丝,无胸痛,正常活动无明显心悸不适。双肺听诊痰鸣音较前显著减少,心律尚较快,90次/分左右,律齐,未及杂音。余可。拟明日复查血常规及心电图检查,暂原治疗计划继续。2012-10-1718:25今患者住院第6日,抗感染治疗继续,患儿一般情况可,咳嗽、咳痰等症状较前无显著变化,无发热,无新增异常体征。晨复查血、尿常规及行心电图检查如下图所示。患方坚持在我院继续治疗。2012-11-0311:00今患者住院第23天:患者入院后经抗感染、对症治疗,咳嗽、咳痰及心悸等不适症状日趋缓解,现一般情况可,偶有干咳,无痰,无胸痛、心悸不适,无发热。双肺听诊无干湿性啰音,晨复查血常规基本恢复正常,尿液分析仍可见蛋白1+,今予出院。嘱定期复查尿常规。

病例来源:爱爱医

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天******星 我爱企鹅

回复 天上星星 星星老师的思路开阔,我可没力气往别的疾病上去想了啊! 但想我的能力现在去是推倒患者的病史及诊断恐难以为之了,其除了病历中叙述的症状及体征外,暂也实在未见其它特殊;病历中疏漏了该患儿起病是因为患上感的症状起始的,家人没有重视,久未治疗,直至出现了浮肿症状才入县医院诊治的,再后来就导致了现在这个样子。个人觉得还是比较符合肾病综合征的啊!反反复复的治疗,家境也差多了,但患儿还是比较懂事,上进心强,不愿落下学习,也不愿增加家里的经济负担,所以拒绝在上级医院住院治疗,每次出现类似情况非得“赖”在我这里,我哪里有什么好办法呢?但有一点,患儿以往也曾因出现肺部感染而去上级医院治疗,很长的时间,花费万元以上,似乎也就这效果。唉,我犯迷糊了! 朋友们多提及要补充丙种球蛋白来提升免疫力的问题,不知您是如何看待? 在不推翻诊断的情况下,是否可行?望赐教! 上面所有的回帖,没有一个人怀疑这个患者的诊断问题,提高免疫力是大家的共识,我也不排斥,但是提高免疫力我想患者在患病的2年时间里,不可能没有一个接诊医生都没有想到这个问题,这个患者在肾脏疾病病情好转,但是肺部感染反复,17岁正是人生发育阶段,免疫力是人生中最强时段,这个时候出现这个问题为什么不考虑诊断出问题,而是你和所有接着过该患者的医生重复同样方案的治疗,病情周而复始,何日是尽头? 就楼主提供的那些资料,能排除 或鉴别: 1 患者的肾病综合征是原发性还是继发性的? 2高凝后有没有存在肺栓塞的可能? 3能排除红斑狼疮吗? 4能排除韦格纳肉芽肿等其他结缔组织病吗? 这个也是我一直坚持楼主写大病历的主要原因,想弄清之前有没有得过麻疹(省医院的支扩),反复呼吸道感染和肾病之间的关系(谁先开始?当时用激素治疗后肺部病情具体什么样?每次肺部感染是不是先流鼻涕打喷嚏有没有上感做诱因?)等等很多等多问题,我们讨论只是基于你提供的情况,你没有提供我们诊断和鉴别诊断所需要而你考虑不到的阴性症状和鉴别所需要的描述,那等于和你一样的思路,就扩展不开,等于没有讨论。

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 29楼 天上星星 星星老师的思路开阔,我可没力气往别的疾病上去想了啊! 但想我的能力现在去是推倒患者的病史及诊断恐难以为之了,其除了病历中叙述的症状及体征外,暂也实在未见其它特殊;病历中疏漏了该患儿起病是因为患上感的症状起始的,家人没有重视,久未治疗,直至出现了浮肿症状才入县医院诊治的,再后来就导致了现在这个样子。个人觉得还是比较符合肾病综合征的啊!反反复复的治疗,家境也差多了,但患儿还是比较懂事,上进心强,不愿落下学习,也不愿增加家里的经济负担,所以拒绝在上级医院住院治疗,每次出现类似情况非得“赖”在我这里,我哪里有什么好办法呢?但有一点,患儿患病期间也曾多次因出现肺部感染而去上级医院治疗,很长的时间,花费万元以上,似乎也就这效果。唉,我犯迷糊了! 朋友们多提及要补充丙种球蛋白来提升免疫力的问题,不知您是如何看待? 在不推翻诊断的情况下,是否可行?望赐教!

渴******长 持之以恒LV1

看来还是我们全科有人气!非常敬佩楼主的敬业精神,此患者由于肾病综合症,应用免疫抑制剂,导致患者基础免疫力低下,所幸现在肾综已经控制,那现在主要是提高患者自身免疫力,就像前几位爱友说的,应用静丙控制感染,或者应用磷霉素效果这么好,有点神奇,现在感染已经控制,可以加强平时体育锻炼,必要时注射流感疫苗,和丙种球蛋白或者胸腺肽。

天******星 我爱企鹅

我建议所有的诊断和病史都推倒重来一遍,重新考虑是不是诊断上有没有问题? 这次发烧咳,有没有流鼻涕打喷嚏,有没有经常流鼻血鼻塞?这个患者在整个病程中有没有皮疹,关节疼痛,面部红斑。查一下降钙素原和风湿4项 NAN谱。

z****8 实名认证

你好,建议你让病人长期服用红景天,我用中药治疗早期尿毒症,效果满意,但是肾病综合征,没有经验。

卢宗海 儿科综合副主任医师

10月12 号的尿蛋白3+,说明感染可以诱发肾病反复。 结合上级医院的治疗方案,多考虑真菌感染,能否完全排除支原体感染?真菌感染没有可靠的治疗,可以给予益生菌口服。 我建议楼主给予阿奇霉素联合三代头孢,治疗两个疗程再拍个胸片看看。 加上钙剂和VA。

s****u 新手达人

该患儿主要还是免疫力的问题,可在感染控制后,提高免疫力试试, 中药可以用玉屏风散试试,当然如有四诊就更好,这是我都一点建议

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 19楼 azhj651212 中药我是个外行啊!先生可否根据该患儿的病历情况传个方子?回过头想想,问题似乎也没什么复杂,这患儿的病诊断是基本明确的,肾病综合征合并肺部感染,这数月没有了感染,蛋白尿也就是阴性的,它们总是相互依着,我这也没有做培养的条件,不知这真菌的问题还存在不?这样盲目的抗感染下去,怕还是要出问题......

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 18楼 学无止境98号 谢谢您的提醒,仔细看了省立医院的医嘱,一直没见用过丙球 ,不知这药现在还容易弄得到么?后期向患方转达您的建议,尽可能试试!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 12楼 aidom 谢谢您的提醒!HIV 还确实没有检查过呢!不会吧,这孩子除了住院就一直在本地待着,摊上这个可就完了啊! 心里话,我还没有往这方面想过呢!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 11楼 rilonwife 感谢您的鼓励!我尽力吧!拒绝杂念,做个用心的医生!呵呵!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 10楼 橄榄之树 不感冒时尿蛋白阴性,一感冒就有两个加号。该患儿就是这情况,大家都提到了提升免疫力的问题,或许这也是反复并发感染的关键之处吧,奈何我这没有丙种球蛋白 ,后期和患方说说,外购来用试试!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 8楼 绿漫天涯 暂时只能先抗感染看看了,患方已辗转多家医院求治,收效甚微,现对彻底治愈这病已是信心不足。经过前二日磷霉素钠及今天的苯唑西林、头孢曲松钠及沐舒坦治疗,患儿的体温竟降了下来且没有反复,现一般情况及咳嗽、咳痰等症状也已显著好转,真是感到意外!

赵海军 乳腺外科主任医师

就按张锡纯老先生的处方:五味子、杏仁、米壳调理吧,同时用三联活菌片口服增加免疫力,保持大便通畅,该方可以敛肺气壮肾阳,所以能从根本上解决问题

学****号 医师资格认证

患者的免疫力太低了,你输什么抗生素也不会收到好的效果。用的过复杂了,还会影响肾功能。 3分靠药物,7分靠自身。 应及时控制感染,不然会有危险,向家属解释,必须静滴丙球。在抗生素的基础上,连续用5支以上。尽快增强免疫力及抗病能力。

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 7楼 JCYS2008 或许中医真的有办法!已更新病历,见2#,多指教!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 6楼 周章安 先生过奖了,我所做的微不足道,只希望这孩子尽早康复而已,而目前我仍没寻求到好的方法。已更新病历,见2#,多指教!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 5楼 落魄医生1 这反复的呼吸系统感染,我这除了用点苯唑西林及头孢曲松外及对症治疗外,真是没有一点其它的办法了。

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 4楼 天上星星 已勉强完善病历,见2#。还请诸位老师多多指点!

H*********P楼主 持之以恒LV1

回复 3楼 yml120 http://www.iiyi.com/med/images/common/online_member.gif 发表于 2012-10-12 21:21 | 只看该作者 血尿已经转阴,为何称难治性肾炎?把详细中医四诊资料发一下, 我对中医一无所知啊!惭愧!