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病例讨论:发热、咳嗽7天(结论在29楼)

沈悦儿科-儿科综合 主任医师

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】保密,17岁,学生

【病案介绍】

主诉

17岁,学生,农村居住
发热、咳嗽7天

现病史

患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

既往史

患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

查体

患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

辅助检查

患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

【诊治过程】

诊治经过

患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

【其他】


患于5天前无诱因出现发热,体温在38度左右,以午后及夜内多发,用退热药可退但反复发热;伴咳嗽,为**性干咳,在诊所静脉用过:青霉素、头孢、阿奇、炎琥宁等药物无好转。病来无咯血、偶尔多汗,食欲较差,二便正常。

病例来源:爱爱医

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沈悦楼主 儿科综合主任医师

考虑肺结核. 依据:1.有干咳,午后低热等症状,有结核性变态反应:皮疹. 2.查体:双肺叩诊右肺上部实音,双肺呼吸音粗,右肺上部呼吸音弱,无明显干湿啰音, 3.X线示右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影(肺结核发好于上叶尖后段和背段) 4.抗感染药物治疗无好转. 诊治计划:1.查痰,痰找结核杆菌*6次,清晨深部痰为佳. 2.PPD试验 3.肺CT, 4.支气管镜检查, 5.诊断性抗劳. PPD阴性 痰连续3次均阴性 肺CT与X线表现差不多,CT报告考虑是炎症,建议抗炎治疗后复查并建议排肺结核

沈悦楼主 儿科综合主任医师

热程7天,伴有皮疹,草莓舌 白细胞CRP增高,AST90mmol/L,尿常规:BLD+,心电图:窦性心律不齐,综合考虑存在心、肺、肝、泌尿系,皮肤等多系统损害,故需考虑肠伤寒,肺部表现也可以是伤寒性肺炎。 注意有脉搏短绌,继续观察肝、脾肿大及皮肤的改变,并注意大便颜色,现已过1周,可查肥大氏反应,并可行血培养,必要时骨穿。 治疗以头孢派酮为主,以易消化食物为主。 肥大氏反应正常

曾志富 普通内科主治医师

考虑肺结核. 依据:1.有干咳,午后低热等症状,有结核性变态反应:皮疹. 2.查体:双肺叩诊右肺上部实音,双肺呼吸音粗,右肺上部呼吸音弱,无明显干湿啰音, 3.X线示右肺上部第二肋区可见到密度增高片状阴影(肺结核发好于上叶尖后段和背段) 4.抗感染药物治疗无好转. 诊治计划:1.查痰,痰找结核杆菌*6次,清晨深部痰为佳. 2.PPD试验 3.肺CT, 4.支气管镜检查, 5.诊断性抗劳.

V*********n 我爱企鹅

伤寒应该白细胞减少合并缓脉。 皮疹、草莓舌,合并肾、心等损伤,疑是猩红热,导致风湿热。肺部阴影原因待查,可能是结核。 建议检查:抗链“O”,链球菌激酶、抗DNA酶、补体等等。 同时进行结核相关检查。

刘***阳 实名认证

热程7天,伴有皮疹,草莓舌 白细胞CRP增高,AST90mmol/L,尿常规:BLD+,心电图:窦性心律不齐,综合考虑存在心、肺、肝、泌尿系,皮肤等多系统损害,故需考虑肠伤寒,肺部表现也可以是伤寒性肺炎。 注意有脉搏短绌,继续观察肝、脾肿大及皮肤的改变,并注意大便颜色,现已过1周,可查肥大氏反应,并可行血培养,必要时骨穿。 治疗以头孢派酮为主,以易消化食物为主。

沈悦楼主 儿科综合主任医师

热程7天,伴有皮疹,草莓舌 白细胞CRP增高,AST90mmol/L,抗生素无效可以高度怀疑川崎病,肺部表现也可以是川崎病的一种表现或者同时合并感染。 注意肛周皮肤的改变,急查心电图,血小板,免疫学检查 超声心电图、冠脉造影。 治疗以静丙和糖皮质激素为主。血小板增高加用潘生丁和阿司匹林。 1、无球结膜出血 2、无口唇红干裂 3、血小板不高 4、心脏彩超正常

胜*** 实名认证

热程7天,伴有皮疹,草莓舌 白细胞CRP增高,AST90mmol/L,抗生素无效可以高度怀疑川崎病,肺部表现也可以是川崎病的一种表现或者同时合并感染。 注意肛周皮肤的改变,急查心电图,血小板,免疫学检查 超声心电图、冠脉造影。 治疗以静丙和糖皮质激素为主。血小板增高加用潘生丁和阿司匹林。

蔡茂宏 儿科综合主治医师

草莓舌 皮疹 发热 不能排除川崎病 做个冠脉彩超看看