主诉

患者李某某，女，21岁，广东人，未婚未育，有性生活史，半年前曾人流一次。
因“停经38天，**流血7天，下腹痛2小时”于2007年6月3日晚急诊入院，

现病史

lmp2007.4.26，7天前始有不规则**流血，量少，色暗红，无自觉不适，自以为月经来潮，未予处理，2小时前无诱因出现下腹痛，较剧烈，呈持续性，并不断加重，迅速蔓延至全腹，伴**坠胀感，有恶心呕吐，曾晕倒，家人急诊送院。

查体

痛苦面容，面色苍白，BP60／40mmHg，P100次／分，R20次／分，心肺听诊无异常，腹稍胀，全腹压痛及反跳痛（＋），移动性浊音（＋），肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，各生理反射正常，病理反射未引出。妇检：外阴发育正常，**畅，有血污，宫颈光滑，抬举痛明显，后穹窿饱满，子宫前位，稍大，浮球感，压痛（＋），子宫后方可及约4*4cm包块，压痛。后穹窿穿刺抽出不凝血15ml。

辅助检查

门诊B超示子宫稍大，内未见妊娠囊，盆腔右侧异常所见，59*50MM的包块图像，内部为混合回声，宫外孕伴子宫破裂？盆腹腔大量积液（积血），肝、胆、脾、胰、双肾输尿管及膀胱未见明显异常。尿HCG（＋）。

【处理】 急诊备血剖腹探查。术中见腹腔积血及凝血块共约3500ml，子宫前位，增大如孕3月余，双侧附件外观无异常，子宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔，行子宫破裂修补术，术后转ICU监护，共输RBC悬液7U，监护24小时后生命体征平稳，复查血常规：WBC8.0*109/L，GR%61.5%，RBC2.65*1012/L，Hb68g/L，HCT0.233。术中取部分组织送病检，结果未回。
【讨论问题】 1.诊断与鉴别诊断2.处理是否正确，还须做哪些检查。3.下一步治疗方案。
【讨论】 诊断：　　病理回报：绒毛膜上皮癌。患者经抗炎对症处理后，恢复良好，6月13号复查血常规：WBC5.6×109／L，RBC2.55×1012／L，HBC80g／L，肝功正常，β－HCG174600mU/L，与患者及其家属交待病情后，于6月14日－6月21日予5－FU＋放线菌素D联合化疗，6月22号复查血常规：WBC4.0×109／L，HBC78g／L，肝功正常，β－HCG75400mU/L，6月27号复查血常规：WBC3.9×109／L，HBC72g／L，肝功正常，β－HCG15320mU/L，B超示子宫增大，肌壁见43×35mm包块回声，血流丰富，RI0.42，宫腔线显示不清，考虑绒癌B超图像。行清宫术，刮除部分前壁组织，减少癌组织，促进愈合。患者一般情况好，今天出院。　　故很明确，诊断：1.绒毛膜上皮癌Ⅰ期2.失血性休克3.失血性贫血（重度）　　术中未见附件及其他器官转移灶，术后行胸片未见异常，腹部B超示肝胆脾胰未见异常，腹盆腔未见异常包块，妇检未见**转移灶，患者无自觉相关症状。总结为Ⅰ期，只局限于子宫。　　鉴别诊断：异位妊娠破裂、侵袭性葡萄胎等　　我个人认为，处理是正确的，入院时患者已处于休克状态，必须立即剖腹探查找出原因，术中虽已怀疑绒癌，但未确定，患者未婚未育，且绒癌有治愈机会，不能这么随便把女性这么重要的器官切掉。　　谢谢大家的发言，这么迟才解密，真是不好意思，有这么多前辈同行的见解，可想而知，大家都很认真，对自己的专业领域很有见地，希望以后大家共同努力，为中国的妇产医疗事业做出贡献。