【病案介绍】
主诉
患者李某某，女，21岁，广东人，未婚未育，有性生活史，半年前曾人流一次。
因“停经38天，**流血7天，下腹痛2小时”于2007年6月3日晚急诊入院，
现病史
lmp2007.4.26，7天前始有不规则**流血，量少，色暗红，无自觉不适，自以为月经来潮，未予处理，2小时前无诱因出现下腹痛，较剧烈，呈持续性，并不断加重，迅速蔓延至全腹，伴**坠胀感，有恶心呕吐，曾晕倒，家人急诊送院。
查体
痛苦面容，面色苍白，BP60／40mmHg，P100次／分，R20次／分，心肺听诊无异常，腹稍胀，全腹压痛及反跳痛（＋），移动性浊音（＋），肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，各生理反射正常，病理反射未引出。妇检：外阴发育正常，**畅，有血污，宫颈光滑，抬举痛明显，后穹窿饱满，子宫前位，稍大，浮球感，压痛（＋），子宫后方可及约4*4cm包块，压痛。后穹窿穿刺抽出不凝血15ml。
辅助检查
门诊B超示子宫稍大，内未见妊娠囊，盆腔右侧异常所见，59*50MM的包块图像，内部为混合回声，宫外孕伴子宫破裂？盆腹腔大量积液（积血），肝、胆、脾、胰、双肾输尿管及膀胱未见明显异常。尿HCG（＋）。
【其他】
【处理】
急诊备血剖腹探查。术中见腹腔积血及凝血块共约3500ml，子宫前位，增大如孕3月余，双侧附件外观无异常，子宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔，行子宫破裂修补术，术后转ICU监护，共输RBC悬液7U，监护24小时后生命体征平稳，复查血常规：WBC8.0*109/L，GR%61.5%，RBC2.65*1012/L，Hb68g/L，HCT0.233。术中取部分组织送病检，结果未回。
【讨论问题】
1.诊断与鉴别诊断2.处理是否正确，还须做哪些检查。3.下一步治疗方案。
【讨论】
诊断： 病理回报：绒毛膜上皮癌。患者经抗炎对症处理后，恢复良好，6月13号复查血常规：WBC5.6×109／L，RBC2.55×1012／L，HBC80g／L，肝功正常，β－HCG174600mU/L，与患者及其家属交待病情后，于6月14日－6月21日予5－FU＋放线菌素D联合化疗，6月22号复查血常规：WBC4.0×109／L，HBC78g／L，肝功正常，β－HCG75400mU/L，6月27号复查血常规：WBC3.9×109／L，HBC72g／L，肝功正常，β－HCG15320mU/L，B超示子宫增大，肌壁见43×35mm包块回声，血流丰富，RI0.42，宫腔线显示不清，考虑绒癌B超图像。行清宫术，刮除部分前壁组织，减少癌组织，促进愈合。患者一般情况好，今天出院。 故很明确，诊断：1.绒毛膜上皮癌Ⅰ期2.失血性休克3.失血性贫血（重度） 术中未见附件及其他器官转移灶，术后行胸片未见异常，腹部B超示肝胆脾胰未见异常，腹盆腔未见异常包块，妇检未见**转移灶，患者无自觉相关症状。总结为Ⅰ期，只局限于子宫。 鉴别诊断：异位妊娠破裂、侵袭性葡萄胎等 我个人认为，处理是正确的，入院时患者已处于休克状态，必须立即剖腹探查找出原因，术中虽已怀疑绒癌，但未确定，患者未婚未育，且绒癌有治愈机会，不能这么随便把女性这么重要的器官切掉。 谢谢大家的发言，这么迟才解密，真是不好意思，有这么多前辈同行的见解，可想而知，大家都很认真，对自己的专业领域很有见地，希望以后大家共同努力，为中国的妇产医疗事业做出贡献。
病例来源：爱爱医
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全部评论
诊断： 侵蚀性葡萄胎 失血性休克 鉴别诊断： 陈旧性子宫损伤 宫外孕破列 处理不正确： 当行保留子宫的肿瘤切除术 继续检查： 血HCG，肺部X线，头颅CT 下一步治疗方案: ]
诊断：绒癌 鉴别诊断：需与侵蚀性葡萄胎、异位妊娠等鉴别 进一步检查：查血B-HCG，胸片、CT等检查。 治疗：根据病检和临床分期行化疗 ]
诊断：绒癌。依据：1、半年前流产史。2、子宫明显大于孕周。3、尿HCG阳性（需再查血HCG值！！）。4、术中所见：宫右后壁可见一2cm长的破裂口，活动性出血，破口周围约3*3cm范围子宫组织为黄色腐肉样组织，质软、脆，破口深达宫腔。双附件未见异常（排除输卵管卵巢妊娠）。 鉴别诊断：1、宫外孕（特别是宫角妊娠），以术中见可排除）。2、子宫内膜癌：尿HCG不会阳性。3、侵蚀性葡萄胎：未提供患者既往葡萄胎病史。 处理：1、子宫黄色腐肉样组织取出送病检。2、补血补液、监测生命体征。3、查血HCG，胸片。若HCG高度怀疑绒癌，向患者及家属交待病情，准确分期、及时化疗，避免并发症特别是脑出血和肺出血 ]
诊断与鉴别诊断 诊断：腹痛查因：1、异位妊娠伴子宫破裂？ 2、绒毛膜癌？ 鉴别诊断：术后主要是上述疾病相鉴别了 处理是否正确，还须做哪些检查。 如果病理结果回报示滋养细胞疾病，需进一步抽血查B－HCG、照胸片、肺部CT、头颅CT等。 下一步治疗方案。 待病理检查结果回报后，根据病理结果作进一步治疗 ]
上次人流详细情况怎么样?人流后有复查B超吗?我也认为葡萄胎可能性大!血HC***平怎样?那些腐肉样的组织是上次人流后的炎症残留吗?有没送病理?个人意见,仅供参考.
一,诊断:绒癌. 鉴别诊断:1侵蚀性葡萄胎,2宫外孕 二处理得当.1应多取一切破口周围组织进行活检;2行X线胸片检查,3定期检测HCG定量;4行B超检查周围器官了解有无病灶;5检查肝肾功能;6行头颅CT检查或脑脊液HCG测定了解是否有脑转移. 三,根据病理检查结果及其它辅助检查结果进行化疗:单药或联合用药.用药期间定期监测HCG,肝肾功能,血常规等.如有并发症同时治疗 ]
这可是真实病例，请各位各抒己见，互相学习，也望斑竹能给加分。 支持原创！如果有意义的回复超过15个，一周后解密能发表最终分析、病理结果，得到两分也是有可能的！ ]
1.诊断与鉴别诊断: 侵蚀性葡萄胎? 绒癌? 鉴别诊断: 宫外孕(尤子宫肌壁间妊娠)破裂:子宫异常增大,停经38天,大如孕3个月. 故本病可排除. 子宫内膜癌:因尿HCG(+),故本病可排除. 2.处理:我认为处理及时正确. 还须将子宫破口周清理的组织和血块送病检. 3.下一步治疗方案: 化疗:据病检选择单枪,双枪或三枪化疗. 定期:测定血HCG;透视肺部或拍胸片;B超了解肝及子宫和宫旁组织情况;妇查**;了解有无头痛,呕吐,抽搐,偏瘫等脑转移情况.据此决定用药和疗程 ]