【 一般资料】
患者:男,17岁,学生,汉族,本地人。
【 主诉】
发热,头痛,乏力5天,恶心1天,持续性头部钝痛4小时于8月11日晚上8:30来诊
【 现病史】
主诉5天前在学校教室上课时因电风扇坏掉了,感觉很闷热,之后开始发热,头痛,乏力,便请假回家,回家后家属发现他脸色苍白,给予藿香正气水口服、刮痧处理,症状缓解,之后未就诊,8月9日仍发热T38.5,头痛加剧,自行服安乃近片,症状未缓解,到我处就诊,T37.2度,初步考虑中暑,上感,给予10%KCL、VITC、VITB6、补液体1250ML后热退。8月10出现轻微咳嗽,腹泻2次,无鼻塞、流涕、呕吐,未就诊,8月11日症状加重,发热、畏寒,恶心到人民医院就诊,门诊病历和辅助检查如图。下午出现持续性头痛,为钝痛,一直**,恶心欲吐,吐不出来,自行抠吐5——6次,为胃内容物,无血丝,精神萎靡,乏力,其父亲带来就诊,一下车子便躺在靠门候诊椅上(一步路都愿意走),**着,双目紧闭,眼睛湿润。
【 体格检查】
T37.7 P86次/分 HR89次/分 BP80/60mmhg精神萎靡,脸色蜡黄,对答切题,烦躁不安,怕风,用枕头遮住头部,全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点,未见斑丘疹,咽部充血,扁桃体1度肿大,双肺呼吸音增粗,未闻及罗音,心律齐,未闻及杂音,肠鸣音7——8次/分,余无异常,巴氏征(—)
【 既往史】
既往体健
【 个人史】
父母健在,父亲智力正常,母亲痴呆,患者从小在姑姑长大,姑姑家无肝炎、结核病患者。
【 药物过敏史】
无
【 讨论问题】
请大家诊断?进一步检查?
全部评论
查心肌酶排除心肌炎
C反应蛋白高,中性高很明显是细菌感染。 考虑,细菌性脑膜炎?风湿热?
回复 天上星星 我怀疑脑膜炎。患者刚才来诊,一下车子就瘫倒在候诊椅上,脸色蜡黄,今日下午一直头痛,持 ... 脑膜炎从这些表现上可以初步排除,因为恶心,吐不出来,自行抠吐5~6次这可不象喷射性呕吐。
病史太简单,脑膜炎?
病历简单了些,心律是多少?心脏听诊如何? C反应蛋白如此高,应是急性炎症发作,出楼上大家考虑的疾病外,尚需做心电图、心肌酶排除心肌炎。
回复 4楼 想__拟 C反应蛋白、中性粒百分比高发热头痛恶心可能 细菌性脑膜炎
回复 2楼 天上星星 我怀疑脑膜炎。患者刚才来诊,一下车子就瘫倒在候诊椅上,脸色蜡黄,今日下午一直头痛,持续性钝痛,恶心,吐不出来,自行抠吐5~6次,一直**,精神萎靡。巴氏征阴性。
楼主给患者做个4字试验看看什么情况。
高度怀疑结缔组织病,多注意描述患者的关节疼痛情况,有没有皮疹等结缔组织病相关症状。