【病案介绍】
主诉
患者,男,63岁,温州人,会计职业,2010年底退休.
本次因"反复意识模糊胡言乱语1周"于2011.02.21入住我科.
现病史
入院前1周患者在家中看电视时突发意识模糊,精神恍惚,自诉头痛,头脑中一片空白,既往事情不能回忆,家人发现其反应迟钝,胡言乱语,答不对题,未见恶心呕吐、发热、四肢抽搐及大小便失禁,便哄其上床很快入睡,第二天晨起家人发现一切正常,未予重视,未就诊.以后,患者反复出现上诉症状,每日2——3次,睡觉后好转,每次持续数小时至十余小时不等,间歇期如常.门诊查头颅MRI示脑内散在缺血样灶.
既往史
既往有高血压病史20余年,规则服用安博维、拜新同每天各1片控制血压,血压控制可.83年患流行性出血热,治愈.08年胆囊炎手术史.
查体
T：36.5℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：142/85mmHg
神志清,表情淡漠,反应迟钝,言语清晰,查体基本配合,定向力、理解力、计算力减退,近事记忆差.双侧瞳孔对称,对光反射灵敏,眼球活动自如,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,无抵抗,四肢肌力肌张力正常,感觉正常,共济运动协调,双侧病理征阴性,脑膜**征阴性,内科体检未见异常.
辅助检查
头颅MRI(2011.02.21):脑内散在缺血样灶.脑脊液(2011.02.22):压力100mmH2O.红细胞45´106/L,白细胞计数22´106/L,淋巴细胞55%,嗜中性粒细胞45%,氯115mmol/L,脑脊液蛋白0.49g/L.脑电图(2011.02.23):弥漫性慢波.血常规(2011.02.22):白细胞7.4´109/L,红细胞3.7´1012/L,血小板243´109/L,血红蛋白118g/L,CRP5.86mg/L.凝血系列(2011.02.22):无明显异常.尿常规、大便常规(2011.02.28):无异常.血生化(2011.02.22):谷丙转氨酶:27U/L,谷草转氨酶:84U/L,葡萄糖5.3mmol/L,肌酐71umol/L,血清钾3.57mmol/L,血清钠137mmol/L,血清氯97mmol/L,总胆固醇4.23mmol/L,甘油三酯0.76mmol/L,HDL-胆固醇1.05mmol/L,LDL-胆固醇2.92mmol/L.(2011.02.23)梅毒抗体(-),丙肝抗体(-),HIV抗体(-),结核PPD试验(-).乙肝表面抗原(-).肿瘤系列(2011.02.22):无明显异常;甲状腺功能(2011.03.05):无明显异常.
【诊治过程】
诊治经过
根据病史、体检及辅助检查结果,诊断"病毒性脑炎"可能性大,给予**针5mg抑制炎症反应,阿昔洛韦针0.5ivgttq8h抗病毒等治疗.开始仍反复出现意识模糊,胡言乱语,继而精神亢奋,不断摇晃床护栏,幻觉,有攻击行为,不认识自家人.2011.3.4请康宁医院会诊,予再普乐中5mg晚10mg、德巴金0.5bid、泰比利0.1tid治疗.患者临床症状逐渐缓解,于2011.3.18好转出院.出院诊断"边缘性脑炎".出院后不久家属自行将德巴金及泰必利减量后停药,再普乐1个多月后也停用.2011.6.20开始出现阵发性肢体痉挛,执行能力差(不知怎样吃饭,怎样洗漱及大小便等),病情呈进行性加重,逐渐出现神志不清,无法与人交流,四肢僵硬,小便难解.2011.06.27去外院住院治疗.查体:T38.4℃,P88次/分,R20次/分,BP140/90mmHg.意识模糊,颈项强直,四肢肌张力增高,估计肌力4级以上,双侧病理征未引出.余神经系统查体不配合.头MRI(2011.6.27):右额叶、左顶叶皮层下小梗塞可能,脑炎待排,多发性腔隙性梗死.胸部CT(2011.6.27):两下肺散在炎性灶,右侧胸腔少量积液.血常规、血生化、凝血系列、肌酶未见异常.考虑边缘叶脑炎:颅内感染?副肿瘤性?先后予脑复康针、阿昔洛韦针、卡马西平片、奥卡西平片、舒必利等治疗,意识状况无改善,大小便失禁,不能言语,不能进食,间断性四肢僵硬.脑电图(2011.06.28):基本节律弥漫性低-中幅4-7Hzq节律,低-中幅1.5-3Hzs节律及低幅14-20Hzb节律交替出现为主,伴散在少量低-中幅8Hza波.脑脊液(2011.07.11):蛋白1293mg/L,糖3.7mmol/L,氯化物115mmol/L;颜色:红色,白细胞160/ul,红细胞47930/ul,分叶核48%,淋巴细胞52%,潘氏试验(+).脑脊液白蛋白0.72mg/ml;脑脊液IgG0.095mg/ml,24h鞘内IgG合成率3mg/24h,IgG指数0.18.血液免疫固定电泳:未见单克隆免疫球蛋白.头颅CTA(2011.07.15):左后交通动脉起始部、左大脑前动脉A1、A2段阶段狭窄.视频脑电图(2011.07.23):重度弥漫性改变.基本节律以持续性弥漫性低-中幅4-7Hzq节律,2-3Hzs节律及低幅14-20Hzb节律交替出现为主,未见明显的a波,调节调幅差,两侧交替出现慢波,睁闭眼、深呼吸不合作.检测中患者反复出现双手不自主摸索、发紧、面色潮红,自言自语,下肢抬起,历时不等,此时脑电图示:持续性弥漫性低-中幅4-7Hzq节律,2-3Hzs节律及低幅14-20Hzb节律交替出现为主外,出现大量肌电干扰,未见明显的痫样放电.
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