主诉

患者，男，55岁，建筑工。

现病史

于2012年12月31日早晨6点20分离家骑车去工地上班途中意外受伤，被路人发现昏迷在路旁报警后由我院120接回，具体受伤时间不详。病人7点40分到达我院急诊科，据120医生所述，该病人在受伤现场被人发现时已经昏迷。门诊颅脑CT（图1、2）示：右侧枕骨骨折；左额颞顶叶右颞叶挫裂伤并tSAH；左额颞顶枕部硬膜下血肿；脑疝形成。

查体

神志深昏迷，不睁眼、不发音、刺痛去脑强直，GCS4分，呼吸深慢、有间歇呼吸，双侧瞳孔不等大，左：右=6：3mm，光反射消失。左侧外耳道有少许活动出血。右侧枕部有一约3cm头皮裂口，其下有一7x5cm头皮血肿，伤口有活动出血。胸廓无畸形，无反常呼吸运动，胸廓挤压征（—），未触及明显骨擦感，右上中肺呼吸音粗，可闻及水泡音。腹平软，四肢去脑强直，未见明显骨折。各种反射均未引出。

诊治经过

入院后即给予脱水、止血、对症治疗，与家属谈话告知手术的必要性，家属一直不同意手术，直到10点才被其中一个赶来的家属一顿责骂后下决心尽尽心，决定手术。于是气管插管全麻下行左侧额颞顶部开颅去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术，手术顺利，术中打开硬模后发现大部分都是未凝固的暗红色血液，吸除后生理盐水冲洗术野及中颅窝底方向，见皮层挫伤较严重，脑搏动较差，但没有脑组织膨出，故未继续向下咬除颞骨、暴露中颅窝底，仅在外侧沟方向垫少许明胶海绵以防术后脑复张牵拉引起再次出血，硬膜下置硅胶引流管一根，逐层缝合头皮切口。术后左侧瞳孔即回缩至3mm，光反射迟钝。术后带管返回ICU，次日复查颅脑CT，显示中线已回位，但有术后脑梗死，环池结构有部分显影；胸部CT发现右侧上肺中肺挫伤，右侧少许胸腔积液。术后给予甘露醇125ml+地米2.5mgQ6h、速尿20mgQD、白蛋白50mlQ12h、立止血1KUbid、盐酸纳洛酮2mgivQ6h、奥美拉唑40mgivQ12h、头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h、左旋氧氟沙星注射液100ml静滴Q12h、能量组1000ml+氯化钾30ml静滴QD、沐舒坦15mg静滴QD、雾化吸入bid。术后第二天行气管切开术，术后常规气道湿化。术后第三天复查CT，发现水肿和术后次日CT片相比略有加重，右侧肺挫伤已基本吸收。今日术后第四日，查房时查体，见患者呈昏迷状，吸痰或者受到疼痛**后呼吸浅快、节律常有改变，刺痛去脑强直，不睁眼，不言语，GCS4分，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm，光反射灵敏，角膜反射灵敏，眼球有无意识运动，球结膜水肿已吸收，有吞咽反射及咳嗽反射，骨窗张力不高，颈软，双肺呼吸音稍粗，腹壁反射及提睾反射未引出，四肢去脑强直，双侧桡骨膜反射及肱二头肌反射存在，膝反射亢进，双巴氏征、戈登征、奥本海姆征均阳性。今日停用止血药，加用丹参注射液30ml加液体静滴QD。

【讨论问题】 1.该病人预后如何？2.下一步诊疗方案。3在开颅减压的同时有没有别的办法纠正已经形成的脑疝？我06年的时候曾经看过江基尧教授的一篇文章说有的教授采取上边开颅减压，下边做腰椎穿刺置管，待减压成功后从腰椎置管处加压推注生理盐水来把已经疝入枕骨大孔的延髓冲回去，不知道这种办法成效如何？我们这种基层医院轻易不敢做这种尝试，但有时候想救人的心又比较急切，不知各位道友有何高见，请多多指教。