【病案介绍】
主诉
男,47岁,农民身高178,体重113kg.2012.10.26.
腹胀、饮食减少、双下肢凹陷性水肿进行性加重3天来诊。
现病史
腹部胀满,感觉腹部较以前增大,饮食明显减少,不能弯腰干活,双下肢凹陷性水肿,稍有心慌气短,不能平卧。
既往史
扩张型心肌病10年。
个人史
生于原籍,育有1子3女,子女健康。无药物过敏史,无传染病及遗传病史,否认高血压、肝炎、糖尿病、胆囊疾患等相关病史。发病以来进食明显减少,睡眠差,二便正常。有吸烟史,喜饮酒。
查体
T:36℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:140/85mmHg
步入诊室,发育正常,性体胖,面色较暗,神志清楚,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,双测扁桃体无肿大,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心浊音界口真呈浊音,心界扩大,心律不齐,偶发早搏,腹硬,叩诊浊音,肝脾触诊不清,双下肢膝以下凹陷性水肿,各生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
步入诊室,发育正常,性体胖,面色较暗,神志清楚,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,双测扁桃体无肿大,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心浊音界口真呈浊音,心界扩大,心律不齐,偶发早搏,腹硬,叩诊浊音,肝脾触诊不清,双下肢膝以下凹陷性水肿,各生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
步入诊室,发育正常,性体胖,面色较暗,神志清楚,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,双测扁桃体无肿大,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心浊音界口真呈浊音,心界扩大,心律不齐,偶发早搏,腹硬,叩诊浊音,肝脾触诊不清,双下肢膝以下凹陷性水肿,各生理反射存在,病理反射未引出。
诊治经过
步入诊室,发育正常,性体胖,面色较暗,神志清楚,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,双测扁桃体无肿大,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心浊音界口真呈浊音,心界扩大,心律不齐,偶发早搏,腹硬,叩诊浊音,肝脾触诊不清,双下肢膝以下凹陷性水肿,各生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源:爱爱医
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全部评论
这个病人心脏听诊心音稍显低沌,
我上传不好图片,前9个是这个病人的资料,后面不是
158699815870011587000158699915870021587006158700515870041587003
楼主既然听诊了,怎么看不到你对心音的描述呢?
图片太小!请楼主重新编辑图片,便于讨论!