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反复便血一年,加重一天,求诊断

寒***其他医务者

更新时间:2013-07-21 17:47

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病例摘要

【基本信息】女,62岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,62岁。
因“反复便血一年,加重一天”入院。

现病史

患者1年前首次出现便血,为柏油样稀便,于上级医院治疗后检查诊为“胃炎”。此后又有两次出血,经抑酸止血治疗可好转,未发现其他疾病。1天前无明显原因出现便血,为柏油样稀便,约250g,伴有乏力、头晕等症,无发热,无恶心呕吐等症。病人发现后即到本院求治。

既往史

否认其他病史。

查体

查体:一般情况尚可,面色萎黄,倦怠貌。Bp120/80mmHg。颈软无抵抗,心肺无异常,腹软,胃脘部无明显压痛,无蜘蛛痣征象。双下肢无水肿。

辅助检查

血常规WBC10.4*10[sup]9[/sup]/l,HGB109g/l。尿常规正常。B超因患者拒绝未作。

【诊治过程】

诊治经过

入院后嘱患者禁饮食,给予止血、抑酸、能量支持及对症治疗,3天后患者诉好转,大便正常。并诉饿的难受,要求吃饭,遂嘱进餐少量流质易消化饮食,并注意观察。进食两天后又发现便血,询问患者进餐量较多,并且吃了馒头等硬质食物。根据患者的情况,而且医改以后止血药物,抑酸药物等都不全

【其他】


【讨论内容】 1、该患者由于以前因出血检查发现患有胃炎,因此一直认为只要出血就是胃炎的原因,拒绝进行超声等相关检查明确病情,在治疗好转以后因过早进食引起重复出血,是否存在其他原因引起呢?2、对于此类患者该如何妥善处理,避免引起不必要的**呢?3、对于出血的病因,还有那些可能,应该进行何种方式进行检查?4、治疗方面遵循的常规是什么?

病例来源:爱爱医

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w****e 我爱企鹅

其实在临床实践中,一些医师们善于思考、善于总结,对许多疾病的特点都有精辟的总结与概括,希望同道们把自己的精华贡献出来。谢谢!

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确实不应排除缺血性肠病。

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1、出血原因有消化道溃疡、胃癌、出血性糜烂性胃炎、炎性肠病等。 2、治疗原则:止血、抑酸、营养支持,必要时输血 3、检查:胃镜,B超等

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病人反复血便一年,近日加重,大便呈柏油状,首先要考虑是上消化道路出血,不管多大年令。但是病人胃镜检只是胃炎,没有消化性溃疡病灶,所以就不要再从消化性溃疡中走不出来。病人没有腹痛,大便量也不多,仅250克,也没有头晕失血等症状,说明出血量不大,可能病人也没有腹痛?有没有肝胆胰病,没有B 超的支持不好确诊,克罗恩病没肠镜也不好明确,因为我们面对的必竟是人。但是我看你后边的描述,病人进食后又出现了血便,是不是与进食有关?似乎可以肯定,女人62岁,月经断,保养不好衰老会突飞猛进,尤其是血管的动脉硬化,会不会是肠系膜的动脉硬化造成的血便哪?这也要做肠道血管造影才能确诊。

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首先,患者存在上消化道出血是肯定的,依照患者目前的年龄,小肠镜的检查应该是无法耐受的,目前患者出血我认为有几个可能性,一是小肠出血,二可能是杜氏病,如能说服患者家属在急性出血期间行急诊内镜检查或血管造影是很关键的,如果实在无法说服家属,再次有出血时,可留置胃管抽取胃液观察,我想如何说服患者家属留置胃管应该不是什么难事吧。 再来说说治疗原则,因为患者为老年患者,治疗的同时应充分向患者家属交代潜在的风险,主要的是缺血缺氧性疾病,如诱发心绞痛、心肌梗死、脑梗死等,其次在治疗上,我觉得只需要采取抑酸、补液就可以了,必要时可加奥曲肽或生长抑素降低消化道血供等处理。

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斑竹不考虑这个病人是小肠出血吗?还是建议她做个小肠镜或胶囊内镜吧,反复柏油样便一年,胃镜是出血停了多长时间做的,胃Ca便一年血,时间有点长吧,要是溃疡没正规治疗,除非是应急性的或漏诊了,不然胃镜不会看不见,对了也不除外胃泌素瘤,非典型部位溃疡。如果她下次再犯,那你给她下个胃管,看看能否引出黄绿色胆汁。如果有那小肠出血可能性更大了,病人及家属感觉像老油条,而且根本不把出血当回事,照这个态度,急诊胃镜肯定不做。那你就不厌弃烦的给她及家属交代,按大出血交代,签谈话记录。所有拒做的项目一律签字,回家的情况也要写到病程里,按后果自负签字,向汇报上级。要是她及家属态度不好,就尽早让她出院及转院,理由就说怕误诊及延误诊疗。下次能推走就推走。别再收了,要不出了事她们家可就不说拒做检查的事了,就是俩字:赔钱。你不赔行吗?就算现在咱们再有理,病人出事,医院照样得赔,弱势群体厉害呀。我自己的一点感想,大家别介意啊。声明不针对任何人。

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希望跟踪治疗情况,值得学习的病历。

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在基层工作有时候就是很无奈,他们相信上级医院以前的检查结果,而不愿相信现在所进行的检查。这个病人不是我收入院的,但是我查房的时候把应该说的情况都说了,也建议他们进行胃镜复查,不要说镜下止血。同时,该患者依从性不好,禁饮食做不到,老是说饿的难说,而且晚上不在医院观察,总是回家住宿。后来总算一再建议复查,才转走了。有结果再在这儿回报。

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来学习了!1、该患者由于以前因出血检查发现患有胃炎,因此一直认为只要出血就是胃炎的原因,拒绝进行超声等相关检查明确病情,在治疗好转以后因过早进食引起重复出血,是否存在其他原因引起呢?讨论:病史中可见该患者为老年女性,反复便血一年,加重一天入院,提及大便性状为柏油样稀便,且伴有乏力、头晕、面色萎黄等失血症状,故应考虑上消化道出血可能性较大,且量应较多。要高度疑及胃癌可能。 2、对于此类患者该如何妥善处理,避免引起不必要的**呢? 讨论:与其及家属沟通并劝其往上级医院行胃镜等相关检查当为上上策。下下策:继续止血、对症治疗,糊弄两人民币了事。当然违背良心和原则的事咱可不能干。 3、对于出血的病因,还有那些可能,应该进行何种方式进行检查? 讨论:针对该患者的出血的原因,胃癌应首当其冲,溃疡次之,肝胆疾患再次之。因是柏油样稀便,故暂不支持直肠息肉及直肠癌方面。迫切需要做的检查当然是胃镜了既可明确诊断必要时也可止血,腹部超声次之,可排除其它实质性脏器病变并了解腹腔淋巴结及有无腹腔积液等情况。 4、治疗方面遵循的常规是什么? 讨论:a及时有效的稳定患者的生命体征。 b密切观察患者的临床表现,初步评估出血的严重程度。 c尽早明确出血的部位和出血的原因。 d不失时机地创造条件并实施急诊胃镜检查,尽快确定下一步的治疗方案。 e抢救要争分夺秒,决不可拖沓延误时机。

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1、该患者出血,应该不是以简单的胃炎就能解释的。起码应该考虑出血糜烂性胃炎、消化道溃疡,应激性溃疡,结肠息肉病,炎症性肠病等容易引发出血的疾病。 2、该患者主要症状为便血,为柏油样稀便,无恶心呕吐、上腹部不适症状,还是考虑下消化道出血可能。出血后,生命体征尚平稳,没有明显的贫血貌,血红蛋白接近正常,说明出血量不多,用一般止血药物就能控制病情,所以考虑多为炎症性病灶。 3、为明确出血病因,首先应做胃镜及结肠镜检查,排除上消化道及大肠疾病。腹部B超及CT检查,排除腹部占位性病变。没有初步的排查,暂时很难判断哪个部位的出血。 4、对于此类患者还是尽量完善各项必要检查,明确病因,对症治疗。在患者不配合检查的情况下,与患者或家属谈话,说明利害关系,谈话内容写在病程记录上,并签字。对于比较啰嗦的病人,还是劝其转到上级医院诊治,减少不必要的麻烦。 5、治疗方面控制饮食,合理膳食,对症治疗,营养支持,完善检查,明确诊断。