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病例讨论 气管内水蛭

w****k其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:11

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病例摘要

【基本信息】男,26岁

【病案介绍】

主诉

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

现病史

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

既往史

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

查体

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

辅助检查

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

【诊治过程】

诊治经过

【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

【其他】


【 现病史】 患者因发热、皮疹5天,食欲差、腹胀、厌油3天入院,皮疹发生顺序:背部-颈部-胸腹-四肢。无咳嗽、胸痛、气促、腹痛、呕吐、头痛、关节痛。
【 体格检查】 体查:T39°CP98次/分BPR正常,全身皮疹如图,双侧颈肩交界处各可扪及一淋巴结约2*1.5cm大小,质软、无压痛、活动可、边界清楚,心肺正常,腹部隆起,肌软,无压痛,肝右肋下3cm可扪及,质软、无压痛。脾未扪及,腹水征阴性,肠鸣音正常。下肢无浮肿。 
【 辅助检查】 血常规:WBC11.3*10~9/L余正常。肝功能:AST500ALT650TBIL160DBIL99其他碱性磷酸酶升高及胆碱酯酶下降,蛋白正常。肾功能电解质正常。免疫全套、肥达氏正常。
【 诊断】 本院考虑传染性单核细胞增多症,但依据不足。
【 治疗】 给予护肝、护胃、抗过敏治疗3天:DXM葡萄糖酸钙西米替丁。仅能控制体温皮疹不消,转氨酶下降AST400ALT500TBIL96DBIL60.住院期间曾用昊欣抗炎,体温升至41°C后停用。现停用DXM后又发热且皮疹增加。
【 请教】 请各位高手指教!!!补充:患者起病前3天曾用过除草剂具体不详,口服消炎利胆片

病例来源:爱爱医

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