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**反复流血病例治疗讨论

y****4其他医务者

更新时间:2013-10-18 15:12

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病例摘要

【基本信息】女,34岁

【病案介绍】

主诉

34岁育龄妇女,G4P2,于2002年、2004年足月顺产2胎,2005年人流一次,2006年6月引产一次.
因"引产后反复**流血3月余,增多4小时"入院.

查体

PE:BP94/50MMHG,P115次/分,神清,检查合作,重度贫血貌,心肺未见异常,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢无水肿,**畅,见大量积血,后穹隆见一陈旧破裂口,口周光滑,与子宫相通,见活动性出血从此口流出,宫颈光滑,无举摆痛,宫口闭,无活动性出血,子宫前位,增大如孕3+月,质软,表面光滑,活动度好,无压痛反跳痛,双附件区未扪及异常.

辅助检查

血WBC17.2*109/L,L9.2%,N89%,RBC2.15*1012/L,HB41G/L,PLT103*109/L,肝功能正常,TP53G/L,ALB35G/L,GLB20G/L,UA678.2UMOL/L,CRE,BUN正常,血电解质正常,凝血功能正常,B超:1.子宫增大(105*98*81MM),2.宫内混合回声(积血?),膀胱及附件未见异常.尿HCG(-)

【诊治过程】

诊治经过

入院后开通静脉通道,三管输液,止血、促子宫收缩,输血,未见明显好转,行清宫术,清出积血80G,仍出血多,可凝固,行宫腔填塞纱条,仍见活动性出血,可凝固,血压84/43mmhg,HB32G/L.病人诉口渴,意识模糊,尿量60ML.

【其他】


【病史】 该妇于2006年6月20日孕4+月在当地卫生院要求终止妊娠,予引产(具体方式不详),产后出血较多(具体不详),予徒手清宫后出血减少,观察4小时后自动要求出院,出院后一直持续少量**流血,于7月12日无诱因出现**流血增多,多于月经量,有大量血块,无肉样组织排出,伴头晕、眼花、乏力,遂到当地卫生院就诊后转入我院,我院拟"晚期产后出血"予止血,促子宫收缩,输血治疗后**流血减少,行B超检查示:子宫大小100*87*75MM,宫内混合回声,予清宫,清出陈旧积血50G,未见肉样组织,病检示:坏死内膜及血块,之后**流血止,7月19日出院,于8月15日再次出现少量**流血,未予注意,以为月经来潮,于8月25日**流血突然增多,伴大量血块,无肉样组织排出,伴头晕、眼花、乏力,遂到当地卫生院就诊后转入我院,检查发现**后穹隆见一破裂口2*2CM,口周光滑,组织坚硬,但无出血,与子宫相通,见宫腔内出血从此口流出,宫颈光滑,无活动性出血,反复询问病史无性生活史及外力撞击史,予止血,促子宫收缩,输血治疗后**流血减少,因**后穹隆破裂口口周机化,未行缝合术.之后**流血止,查B超子宫及附件未见异常,9月7日出院,于9月20日无诱因突然出现**大量流血,伴大量血块,无肉样组织排出,伴头晕、眼花、乏力,面色苍白,转到我院就诊.
【请教】 病历分析:诊断意见:处理意见:

病例来源:爱爱医

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怕*** 新手达人

hide=200

张靖 产科副主任医师

3.**后穹隆陈旧性裂伤 不好意思!好象"3.**后穹隆陈旧性裂伤"不够准确,这个口与宫腔相通是否是子宫畸形的宫颈口呀?因已生二个孩子了,而真正的宫颈口是未产型:) 用探针无法穿过

梦*** 新手达人

我认为治疗应该是1.抗休克的同时抗感染 2,需要子宫切除,**后穹隆修补术,止血治疗. 3进行再次病理检查.

梦*** 新手达人

尿HGB(-),那血一定也是阴性的吧

刘敏君 妇科医师

诊断:G4P2孕4月终止妊娠    产后出血    产褥感染    失血性休克    软产道裂伤    胎盘植入?    滋养细胞肿瘤? 依据:孕4产2要求终止妊娠    B超示:子宫大小100*87*75mm宫内混合回声,    病检:坏死内膜及血块    检查发现**后穹降见一破裂口2*2mm,口周光滑,组织坚硬。无出血。与子宫相通。    BP94/50mmhg p 115次/分     血:wbc 17.2*109/L L9.2% N89% RBC2.15*109/L hb41g/Lplt103*109/L (建议进一步完善相关检查彩超及血HCG)   治疗  一般治疗 止血、抗炎、输液、配血型输血 后穹降修补术 子宫切除    

k****n 新手达人

支持!

生*********点 新手达人

,患者为育龄妇女,引产后反复的**不规则出血,虽然清宫未清出明显病理性东西,不能完全排除绒CA的诊断.有时绒CA子宫可以不出现病灶而只出现转移灶.而**后穹隆的破口可看成后穹隆转移结节破溃而导致大出血. 2,根据体查,子宫复旧不全,子宫大也很软,虽然没有HCG的辅助诊断,但是应该要考虑到绒CA的可能性. 3,流血流了那么久,有徒手清宫病史,实验室结果支持继发感染,合并贫血的诊断! 4,另外,引产时没有胎盘是否完整的资料,而且有多次产科病史,有徒手清宫病史,如果为胎盘胎膜残留,清宫没有清出明显组织,不能完全排除胎盘粘连,植入的可能性!但是绒CA的可能仍为较大,完善检查,应该可以鉴别! 支持!

g****g 新手达人

我发表过自己的意见但不会加密,结果全没了.我的诊断和你们最后诊断一样.我再说一下和你们的有出入的地方. 1你们宫腔填塞纱布是不是确实没留空隙.你们用米索了吗? 2我当时想,如果控制出血后,可不可以给予雌激素治疗,以促进炎症的吸收及子宫的敏感.

任****8 晋级二级

我的答案和楼主的一样,我学加密,还是没有加密上去. 在这里我想说说我的处理意见,;先行止血,止血的有效措施是及时准确的修补缝合裂伤.在止血的同时,应积极进行对失血性休克的处理.争取快速改善患者的情况,应用抗生素控制感染.

z****2 新手达人

在妇产科杂志上似乎看过这个病历

y****4楼主 新手达人

因为病人失血过多,已经出现休克症状,而且使用促进子宫收缩和止血的药效果不好,子宫还是收缩不好,宫底平脐,子宫软,宫腔填塞纱条还是无法止血的情况下,主任决定行子宫次全切除术,跟家属说明情况下,考虑家中已有3个小孩,同意手术.术中见子宫增大如孕3+月,水肿,疲软,苍白,切除后剖开只见血块和坏死内膜,而且**后穹隆裂伤所形成的裂口类似子宫口,真正的宫颈口呈未产型,用探针无法穿过,送病检,病检回报:子宫肌壁间出血坏死.未见滋养层细胞.病人一共输红细胞8U,新鲜冰冻血浆1800ML,术后查B-HCG3.2MIU/ML,术后恢复很好,七天后拆线出院.经过科室讨论,这个病人诊断为:1.晚期产后出血;2.失血性休克;3.**后穹隆陈旧性裂伤 因为我们的医疗条件简陋,或许这个病人可以有更好的处理,不必切子宫,大家有什么看法,可以跟帖讨论.:) ]

g****g 新手达人

请在此处粘贴或输入加密内容 请在此处粘贴或输入加密内容 ]

风******鸟 新手达人

病历分析: (1)34岁育龄妇女.(2)因"引产后反复**流血3月余,增多4小时"入院. (3)PE:BP94/50MMHG,P115次/分,神清,检查合作,重度贫血貌,心肺未见异常,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢无水肿,**畅,见大量积血,后穹隆见一陈旧破裂口,口周光滑,与子宫相通,见活动性出血从此口流出,宫颈光滑,无举摆痛,宫口闭,无活动性出血,子宫前位,增大如孕3+月,质软,表面光滑,活动度好,无压痛反跳痛,双附件区未扪及异常. (4)辅助检查:血WBC17.2*109/L,L9.2%,N89%,RBC2.15*1012/L,HB41G/L,PLT103*109/L,肝功能正常,TP53G/L,ALB35G/L,GLB20G/L,UA678.2UMOL/L,CRE,BUN正常,血电解质正常,凝血功能正常,B超:1.子宫增大(105*98*81MM),2.宫内混合回声(积血?),膀胱及附件未见异常.尿HCG(-) 诊断意见:1 胎盘部位滋养细胞肿瘤 2 失血性休克 处理意见:纠正休克,刮宫作病理检查,确诊后手术行全子宫切除及双侧输卵管切除术。 ]

雁***山 晋级二级

试试看:该患者于引产后出现反复**出血现象,,行B超检查示:子宫大小100*87*75MM,宫内混合回声,予清宫,清出陈旧积血50G,未见肉样组织,病检示:坏死内膜及血块,之后**流血止.20余天后.**流血突然增多,伴大量血块,无肉样组织排出,伴头晕、眼花、乏力,就诊检查发现**后穹隆见一破裂口2*2CM,口周光滑,组织坚硬,但无出血,与子宫相通,见宫腔内出血从此口流出,宫颈光滑,无活动性出血.PE:BP94/50MMHG,P115次/分,神清,检查合作,重度贫血貌.血WBC17.2*109/L,L9.2%,N89%,RBC2.15*1012/L,HB41G/L,PLT103*109/L,B超:1.子宫增大(105*98*81MM),2.宫内混合回声(积血?). 从以上病史看,特别是B超示:1.子宫增大(105*98*81MM),2.宫内混合回声(积血?).考虑不完全流产,宫内残存胎盘组织?出血均由**后穹隆见一破裂口2*2CM处流出,不排除引产时损伤软产道引起.也不排除葡萄胎可能. 进一步检查:宫腔镜.查血HCG. ]

c****a 新手达人

尿妊娠试验阴性,也不能排除有滋养细胞疾病的可能,还应该检查血HCG!

w****8 新手达人

是不是引产所致?引产时由于宫颈坚韧,宫口不易开,而是胎儿于**后穹隆娩出,因当时子宫收缩破口血管暂闭,未被发现,但随时间推移,逐渐出现宫腔感染子宫复旧不良使**流血不止,我这样想的,不过有些牵强啊,呵呵

蓝******冷 新手达人

胎盘植入?

任****8 晋级二级

请在此处插入加密内容 请用手写,或者**自己的回复内容,点加密锁后**去。 出现了这种情况,可以点退回键,可以找回原来的内容---yabin ]

我******生 新手达人

关注中 :)

y****4楼主 新手达人

原帖由 123qwe099 于 2006-10-4 22:20 发表 **后穹隆见一破裂口2*2CM,口周光滑,组织坚硬,但无出血,与子宫相通,见宫腔内出血从此口流出,宫颈光滑,无活动性出血WBC17.2*109/L,L9.2%,N89%子宫增大(105*98*81MM),2.宫内混合回声(积血?),炎症是肯定存在,是否有 ... 因为是急诊,所以很多检查不能完善,B-HCG查不了,不过尿HCG(-)