腹痛、发热病人，请各位指点该患者可能的诊断
张兴远内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2013-08-09 21:05
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【病案介绍】
主诉
患者女性，67岁，
现病史
1月前，因外伤致腰椎压缩性骨折，双下肢酸痛，可以站立、行走。在当地治疗，给予戴腰围，口服解热镇痛药物。服药后有上腹部不适症状，后渐出现发热、腹痛，体温最高达39.5，寒颤，当地退热治疗可维持24-48小时正常体温。腹痛以双侧下腹部为主，呈持续性钝痛，无腰背部放射。当地抗炎治疗效果差，腹痛持续。1个月来，寒颤、高热、腹痛症状持续存在，为求彻底治疗住我院。
查体
查体：慢性消耗病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，听诊无干湿性啰音。心脏听诊无异常。腹部平坦，右上中腹部压痛明显，有反跳痛，腹肌抵抗，腹部其他部位轻压痛，右下腹轻微反跳痛。肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾区叩击痛明显，肠鸣音弱。四肢检查未见异常。
辅助检查
彩超：阑尾炎性行改变；肝囊肿；胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管、膀胱、子宫附件未见异常。腹腔无积液。CT：肝囊肿；肝内钙化灶；右侧胸腔少量积液。X线片：胸、腹部未见明显异常。血常规：白细胞13.1；血红蛋白90，中性粒细胞84.5。肿瘤标记物除CA12573.1外其他均正常。生化：碱性磷酸酶126，血钾2.9,。尿常规：白细胞++，红细胞0-6
【诊治过程】
诊治经过
患者入院后考虑腹腔感染，给予抗生素联合应用，补液及营养支持治疗，临床症状无好转，体温最高达39.3，吲哚美辛栓纳肛，体温可稍下降，数小时后再度升高。腹部症状、体征无改善，并出现恶心、呕吐、腹泻，因患者始终有右中上腹压痛、反跳痛，并有口服解热止痛药物史，考虑有胃穿孔致腹腔感染可能，反复查腹部彩超、CT，并行胃镜检查，均未发现明显异常。但是，患者胸腔积液增多，双侧。胸部CT：双侧胸腔积液。
【其他】
【讨论】
结合患者病史及腹部体征，腹腔感染可能性较大，但各项检查未能明确诊断。双肾区叩击痛阳性，尿常规：白细胞++，红细胞0-6，考虑急性泌尿系感染可能（肾盂肾炎），但患者无泌尿系感染之尿急、尿频、尿痛等症状。双侧胸腔积液考虑肺部感染，但无呼吸道症状，且胸片、CT检查不支持。全身感染不排除，但无相关证据，血、尿细菌培养均阴性。
【求助】
请各位指点该患者可能的诊断，指导后期诊治！！谢谢！！
病例来源：爱爱医
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全部评论
建议行胸穿胸腔积液检查，确定积液性质，积液可以因患者长期慢性消耗、营养状况差导致低蛋白引起，也可能因肾脏疾病引起。考虑患者外伤后长期卧床并肾脓肿或肾周围脓肿，也可能因肾周组织脂肪丰富，且疏松感染而蔓延，脓液流入髂腰间隙形成腰大肌脓肿。建议复查腹部CT。
胸腔积液可能是反应性的，这个病人高度考虑腹膜后间隙感染！比如肾周炎或腹膜后脓肿。