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今天这个患者比较棘手,心梗了还做普外手术。

张兴远内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2013-08-09 21:05

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病例摘要

【基本信息】女,66岁

【病案介绍】

主诉

患者女性,66岁,约45kg(目测估计)。

现病史

7天前“恶心、呕吐后摔倒”为主诉来诊,做心电图发现有心肌梗死。(急性广泛前壁心梗,killipI级)但心梗已经超过12小时,无急诊介入支架及溶栓指征(这个是心内科说的)。打算保守一周后行冠脉造影检查。心血管内科予:硝酸酯类扩冠,阿斯匹林、氯吡格雷抗血小板,他汀类调酯、稳定斑块等处理。患者BNP(心钠素)明显升高,予速扩血管、利尿处理。2天来发现患者不能排便排气,右下腹可触及包块,皮肤略红肿。压痛、反跳痛(+)。外科怀疑嵌顿疝、肠梗阻(不除外肠管坏死)。白细胞高(具体忘了)。

既往史

高血压病史10余年,BP最高:240/100mmHG,规律用药控制。脑梗塞病史3年,无肢体活动障碍。

【其他】


【手术】 入室BP60/40mmHg,HR:105次/分,SPO2:93%。意识模糊。问话偶尔可答。快速开放下肢两条静脉通路,备好多巴胺泵、去甲泵。备好苯肾上腺素、肾上腺素。麻醉方案为气管插管全麻,药物选择:依托咪酯,**,罗库溴铵。维持七氟烷+**。手术过程大概为:开腹——疝修补——发现肠管坏死——予利多卡因封系膜、温热盐水热敷后,切除部分肠管,术中怀疑肠系膜血栓(予小剂量低分子肝素处理)——肠吻合——关腹历时2小时多麻醉过程大概为:泵注血管活性药物(多巴胺、去甲)维持血压,适当补液——局麻下穿刺桡动脉及足背动脉(均失败!)——**缓慢静推(20ug)、依托咪酯缓慢静推(15mg)、罗库溴铵(40mg)——诱导及插管过程平稳,血压略升至89/55——右颈内静脉穿刺——维持:七氟烷1%-2%,间断推注舒芬及罗库。术中入液量:晶体1500,胶体500。CVP:10--12--11--7--9cm(间断测量)生命体征:在大剂量升压药物维持下,收缩压50--100mmHG,舒张压30--60mmHG。心律100-130次/分。尿量:200ml术中血气回报:PH7.26,PO2:342mmHg,pCO2:35mmHg,Lac:1.3mmol/L,BE:-11mmol/L,考虑酸中毒较严重,予碳酸氢钠125ml静脉滴注。总体感觉就是:勉强维持生命体征,术毕带管入ICU病房。
【疑问】 这种手术,是做?还是不做?这种麻醉,是麻还是不麻?要是你,你怎么处理?术前也不清楚患者是:心源性休克?感染性休克?反正麻醉就是过程就做了一件事:勉力维持生命体征!

病例来源:爱爱医

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纪经波 麻醉科主治医师

急症危机生命的手术是随时都要做的,术前麻醉协议一定要谈清楚麻醉手术也能危机病人的生命。

z****g 新手达人

如果不除外肠坏死还是要考虑手术,要不横竖都是个死,术中只能尽力维持循环,保证生命,要有完善的镇痛,个人认为风险极大,要做好相关沟通,能保守就保守,这也和外科医生技术相关