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肛周脓肿、肛瘘手术方法讨论

6****0其他医务者

更新时间:2017-02-02 20:55

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病例摘要

【基本信息】男,47岁

【其他】


【 一般资料】 患者男47岁
【 病史】 左侧瘘口反复流脓三年,右侧肛周红肿疼痛十余天。无发热,未治疗。
【 查体】 左侧距**约5-6cm,四点位可见瘘口,挤压无明显脓液流出,可触及瘘口下条索状硬块,向深部延伸。**右侧可见皮肤大片红肿,皮温高,触之较硬,无波动,轻压痛。肛检右侧**至肛直环上较硬硬结状隆起,轻压痛,齿状线处6点位轻凹陷。 
【 讨论】 1、诊断2、治疗原则3、手术方式

病例来源:爱爱医

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二******常 新手达人

向远方好友介绍有关肛瘘帖

7****5 我爱企鹅

谈谈个人观点: 1、 该病例为右后马蹄瘘并发左侧坐骨直窝脓肿。 2、 该患者原发内口多半是在六点位。 3、 手术切口选择:切口选在4、6、9点位(或8点位),6点位为主切口,同打开直肠后深肌间隙;齿线附近的原发内口至肛缘外口间皮肤完全切开,原发内口至肛直环以上部分置管引流或在脓腔顶部绕过肛直环在直肠后壁人工造口置管引流;4、9点位切口为引流切口,4—6位之间和6—9位分别置管引流。 4、 同时,分别处理好内、外痔核及其它并发症。 5、 术后视具体情况决定是否行肛括约肌松解。 个人观点,不妥之处还望指正。

z****g 我爱企鹅

医生您好,我是患者,肛周脓肿3个月,现在被医生诊断为肛瘘,后天做手术,肛瘘的位置是在6点位置,手术是必须的,但是重要的是在4点的位置(和此帖患者的位置一样)我有摸到肉里有一个硬块起初是里面像气泡一样,按了破了的感觉。按压会痛,但是每次医生检查我已紧张那个硬块又不见了。现在也是时有时无。我不放心所以又去做了B超,B超也无法检查出来。可是我4点位置明明就有一个硬块。我想知道。这是怎么回事,同事这种手术可以和现在6点位置一起做么?该如何做?

沉*********门 新手达人

如果左侧穿刺抽出脓液,为什么不手术呢?

沉*********门 新手达人

所以不应该是后马蹄形,手术将4点瘘管直接切开,6点脓肿主灶口切开,并作对口引流。两处均存在瘢痕,同时切开不会引起**失禁。

沉*********门 新手达人

瘘管和脓腔共开口于6点的可能性小,瘘管已经成熟,比较通畅,脓肿为新发,如果相通,可以减压,左侧是不会新发脓肿的,否则4点外口会流脓。应该是4点内口在对应4点处(外口距离肛缘较短),新发脓肿内口应该在6点处。

陈步强 中医肛肠科主治医师

1、诊断:后蹄铁、瘘管性肛周脓肿诊断分析:**外观有变形,4点位外口与后正中线之间,皮肤凹陷,考虑为4点位瘘管长期存在,反复感染,瘢痕形成(外口周围硬块),硬块对周围组织牵拉、挤压造成外观变形。右侧脓肿范围为6-9点位皮肤红肿明显,而**缘皮肤6-9点位相对红肿不明显,考虑为脓肿离**较远,应为右侧坐骨直肠窝脓肿。坐骨直肠窝脓肿可表现为脓肿表面皮肤红肿、触之较硬、无明显波动感、触压痛也不明显(与楼主查体基本一致)。6点位考虑为原发病灶(肛管后深间隙),向左右两侧发展,左侧表现为瘘管迁延不愈,右侧表现为急性脓肿发作,肛直环发硬考虑为炎症波及所致。2、处理:术前要完善相关检查,注意下血象改变。(1) 麻醉满意后,不忙开刀,仔细检查(重点扪诊4点位瘘管走形、右侧脓肿范围、大小)。(2) 美兰染色:**内置入纱布条,从4点位外口注入美兰和双氧水,观察纱布条是否染色(个人分析染色可能性不大)。(3) 不管是否染色,先从4点位执探针探查管道走形,若能探查清楚管道走形,则直接切除。若探查不清,则以6点位先入为主。6点位为第一刀切开(宜深不宜浅),若见脓液流出,可按后马蹄形脓肿、瘘管处理。若无脓液流出,执弯钳向左右两侧探查。定以6点位为主切口处理,4、7、9点位开窗分别挂浮线。(4) 术后需用2联以上抗生素,换药要彻底。

新***手 新手达人

考虑是马蹄瘘,左侧反复发作肛瘘经过直肠后深间隙炎症波及右侧臀部引起右侧脓肿。

王业坤 主任医师

考虑是后马蹄瘘,手术6点齿线下切开,从左侧外口探通6点挂浮线,右侧脓肿可经6点探查,根据情况决定切与不切,若是切开,可与6点挂浮线,

6****0楼主 实名认证

这是一个肛瘘合并脓肿的患者,手术尽量一期解决所有问题,首先从判断那个肛瘘的走形,不知道您触摸的那个条 ... 1、此患者瘘管向瘘口内下方,较短,可见为高位。 2、患者肛右侧大片红肿区,触之较硬,疼痛轻,皮温高。病程已近半月,也未经治疗,是否 有深部脓腔,以我当时想穿刺来着,但老主任没同意也只好作罢。 3、我有些不明白的是,为什么老主任不给病人马上手术,而给予保守治疗。

同******间 爱心天使1

从这病历来说我认为:诊断:(1)左侧肛瘘(2)右侧肛周脓肿:原因:左侧肛周经挤压后仍无明显脓液且左侧肛周无明显红肿,而右侧肛周明显红肿,尽管如此手术时应按后马蹄形肛瘘处理要打开肛管后深间隙

仁******心 新手达人

这是一个肛瘘合并脓肿的患者,手术尽量一期解决所有问题,首先从判断那个肛瘘的走形,不知道您触摸的那个条索状硬块是走向6时位,还是直接向外口对应的4时位走行(还请楼主详细描述一下),我想走向6时位的可能性大吧?因为这个硬块的走形方向可以大致判断这是一个什么类型的瘘。 第一种情况:如果肛瘘外口弯曲走向6时位,那么这个瘘和对侧的脓肿很有可能共有一个内口,就在齿线6时位;6时位主管道切开,它和4时位外口之间的支管可以在扩张、搔刮后挂浮线引流,至于右侧那个肿胀区,至少要作1—2个放射状切口,切口的多少要根据那一侧直肠环硬结状隆起的范围(还请楼主详细描述一下,比如:截石位7—9时位直肠环区域可触及硬化区域),如果硬结状隆起范围小,做一个放射状切口就可以了,否则需要做两个放射状切口,分别从切口探入直钳,沿着括约肌间隙达到直肠环硬化区的最高点(千万不要保守,高度是否足够可能决定了术后是否能够一期愈合的问题,也决定了你是否可能经历为患者做二次手术的那种风险),适当扩张后,置入胶管引流,术后要每日冲洗。(如果范围较广,需要做两个切口,这两个切口内都要置入胶管,否则环上硬化区域引流不畅会给你带来很大的麻烦),当然。两个放射状切口和6时位主切口之间的挂浮线引流也必不可少。至于什么时候拔出胶管,一定要看主管道愈合情况,只有主管道大部分愈合之后,才能完全拔出。 第二种情况:4时位是一个直瘘,从所罗门定律看来,这种可能性很小。处理完这个肛瘘后将对侧脓肿的主腔道先挂浮线,等到一段时间后紧线,否则一个单独的瘘管和另外一个脓肿的主腔道同时断开对括约肌的损伤太大。但既然直肠环上有硬化,那种胶管引流是必不可少的,除非是小到几乎可以忽略不计,千万不要抱有侥幸心理。 这个病例让我想起后位马蹄形脓肿应用抗菌素后合并3—6—9时位直肠环硬化的患者,除了常规按照马蹄形脓肿的原则处理之外,两侧切口内分别置入直钳顺着括约肌间隙分离后分别下入胶管,高度要达到硬化最高区域,一定要等到主切口大部分愈合后才能逐渐退出。如果是小范围的硬化或者小范围的向双侧侵袭的高位残腔,可以不在两侧下胶管,单纯在主切口内置入T形管,当发现高位向双侧侵袭的残腔或者硬化腔道愈合后才能拔出,然后继续每日换药后用纱条对主切口引流。

f****7 中秋

诊断:后马蹄形肛瘘,内口在6点齿线处。骶麻或腰麻满意后,6点齿线以下放射状切开,血管钳钝性分开肛尾韧带直达肛管后深间隙,右侧9点处肛皮线外开窗,直达右侧坐骨直肠窝,左侧以外口为中性(肛皮线外)开窗直达左侧坐骨直肠窝。两窗分别与6点处的放射状切口挂浮线。诊断也可能是:左侧肛瘘右侧脓肿,内口在6点的可能性大也按上述方法处理。

徐******所 持之以恒LV1

左侧瘘口距**较远 瘘管多走向弯曲 内口位置较高 可用美蓝寻找内口 然后分段切开 挂线注意清理坏死组织。左侧是肛旁脓肿 宜切开引流 探查内口是否与右侧瘘管相通,如相通一并处理 如不相通内口位置又很高 建议二次手术。

高***家 新手达人

期待手术图片愿楼主一起分享

6****0楼主 实名认证

图片已经传上去了,请靳老师查看。

靳新领 肛肠外科主治医师

如果图片发不上来,可以把图片从QQ里面传给我,我给你发。

徐******所 持之以恒LV1

可能是一个高位复杂性肛瘘,术中要仔细寻找内口,分清主道全层切开或挂线,其余窦道搔刮对口引流即可。