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高血压脑出血?抑或脑挫裂伤?

星***の其他医务者

更新时间:2017-02-02 20:57

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病例摘要

【基本信息】女,67岁

【其他】


【 一般资料】 患者,女,67岁
【 病史】 发现患者昏迷在地约1小时入院,家属代述于深夜1时许发现患者躺在家里地面上,已经昏迷,不能发音,猜测是晚上起来解小便昏倒,具体昏倒时间不详。
【 既往史】 既往有高血压病史10余年,于2011年6月份因自发性蛛网膜下腔出血在本院保守治愈,未行脑血管造影等检查。
【 查体】 血压170/100mmHg,深昏迷状态,右侧瞳孔约4.5mm,直接对光反射消失,左侧瞳孔约3mm,直接对光反射迟钝,下颌部与右颧部稍肿胀,略有项强,刺痛四肢无明显反应。 
【 讨论】 请各位**发表高见:1.右额叶及右颞顶部出血的病因,高血压脑出血?还是外伤引起的?会是动脉瘤破裂出血吗?2.手术切口、入路怎么取?要去骨瓣吗?右额叶出血灶要不要处理?

病例来源:爱爱医

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s****b 新手达人

动脉瘤出血破入右颞顶硬膜下血肿。手术要先解决脑疝的问题,做右侧的去大骨瓣减压,清除血肿。一期手术解决AN不太现实,小心过犹不及。个人浅见。

k****6 实名认证

  这个病例很有意思,   病例特点:1.患者,女,67岁;2.主因发现患者昏迷在地约1小时入院;3.既往有蛛网膜下腔出血病史、高血压病史。4.入院查体:血压170/100mmHg,深昏迷状态,右侧瞳孔约4.5mm,直接对光反射消失,左侧瞳孔约3mm,直接对光反射迟钝,下颌部与右颧部稍肿胀,略有项强,刺痛四肢无明显反应。5.CT片提示前纵裂血肿,右侧硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血,右侧脑室受压,基底池消失,中线明显移位。   病因分析:根据此次病人的病史,又无目击者,故不能明确是外伤引起的昏迷还是昏迷引起的外伤,但从既往史及CT片子看,个人认为病人先昏迷后摔倒的可能性较大,既往有蛛网膜下腔出血,且蛛血位于鞍上池、左侧侧裂池及左侧环池,说明患者既往即有脑血管基础病变,如高血压脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形、脑血管淀粉样变等,这都是颅内反复出血的原因,故这些病因诊断都不能完全排除。   治疗分析:不管是啥原因,此次发病急、危,通过查体信息及CT获知患者现为脑疝,首先处理的应该是减低颅内压,解除脑疝,故应急诊行去骨板减压、颅内血肿清除术,鉴于目前病因不明,前纵裂颅底存在血肿,病变部位应该在此位置,故右侧去骨瓣减压手术的切口应该取右侧额顶颞大“?”形切口,也就是外伤标准大骨瓣的做法,患者年龄较大就不考虑美观了,切口线前支应达到前颅底,开颅后应先序贯打开硬膜,缓慢发出硬膜下血肿,待颅内压下降后全部打开硬膜,抬起额叶及经纵裂探查血肿部位,当然术前要做好处理动脉瘤、脑血管畸形的准备工作,根据具体情况决定具体处理措施。如果是单纯的外伤性改变,那患者就相对好处理些。术后常规治疗我就不赘述了。   拙见,大家多指教!      一年以前我也碰到过这样一个病人,跟这例病人挺相似的,大家可以看看http://www.iiyi.com/med/viewthread.php?tid=1827341

不******飞 新手达人

回复 5楼 没想到的 前几天我收了个外伤男性44岁病人,枕部对冲右额叶伤灶和这个图象很象,无其他病史的,所以这个我还是考虑外伤可能性比较大

没******的 新手达人

1.右额叶及右颞顶部出血的病因:结合第一次发病的CT自发性蛛血和第二次前纵裂脑内血肿伴硬膜下血肿首先考虑前交通动脉瘤破裂出血可能性大,后枕部头皮肿胀不排除出血后摔伤而造成脑挫裂伤的可能。不是高血压出血常见部位,暂时不考虑。  2.手术切口、入路怎么取?要去骨瓣吗?右额叶出血灶要不要处理?:右瞳孔散大伴中线移位,故行右侧去大骨瓣减压术+硬膜外/下血肿清除术。右额叶出血灶急诊未做CTA的情况下还是不要去动它(如果是动脉瘤呢),如有条件可急诊CTA(当然要团队合,争取手术时间了)。再说这么点血即使是外伤也会吸收的。

l****x 新手达人

1。外伤出血的可能性大。 CT提示是个右侧硬膜外血肿,右额叶脑出血。右侧半球肿胀明显,中线移位,有手术指征。 处理:右侧去大骨瓣减压术+硬膜外血肿清除术。

不******飞 新手达人

看片后觉得是外伤出血的可能性大。 CT提示是个右侧硬膜外/下血肿,右额叶脑出血。右侧半球肿胀明显,中线移位,有手术指征。 处理:右侧去大骨瓣减压术+硬膜外/下血肿清除术。 额叶那点出血不用处理,控制好水肿,影响不大

y******h 新手达人

考虑外伤可能性大,因蛛网膜下腔出血不明显,个人认为,行右额颞顶大骨瓣开颅,去骨瓣减压,额叶出血灶不用处理。