神经内科疑难病例，下一步应该怎么走
y****g其他医务者
更新时间：2013-08-02 15:27
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【病案介绍】
主诉
神清精神一般，问答流利，步行不稳走入本诊所，皮肤粘膜无紫绀无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等园直径2毫米对光发射灵敏，眼睑无浮肿，结膜无仺白，外耳道无流分泌物，乳突无压痛，咽喉扁桃体无红肿肿大，口角无歪斜，颈软无抵抗感，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸廓两侧呼吸运动对称无气急无三凹征，触诊（-）叩诊（—）肺部呼吸音清无干湿啰音，心律75吃/分律整齐无杂音，腹软无压痛无反跳痛，肠鸣音无亢进，脊椎四肢无畸形，直腿抬高试验及跟臀试验腰部稍微有点疼痛；四肢肌张力减弱双上肢肌力四级双下肢肌力三级，**外生殖器（-）浅反射腹壁炻反射正常存在，深反射肱二头三头肌反射正常、漆腱反射稍减弱，病理反射巴氏征克氏征布氏征阴性。
【诊治过程】
诊治经过
神清精神一般，问答流利，步行不稳走入本诊所，皮肤粘膜无紫绀无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等园直径2毫米对光发射灵敏，眼睑无浮肿，结膜无仺白，外耳道无流分泌物，乳突无压痛，咽喉扁桃体无红肿肿大，口角无歪斜，颈软无抵抗感，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸廓两侧呼吸运动对称无气急无三凹征，触诊（-）叩诊（—）肺部呼吸音清无干湿啰音，心律75吃/分律整齐无杂音，腹软无压痛无反跳痛，肠鸣音无亢进，脊椎四肢无畸形，直腿抬高试验及跟臀试验腰部稍微有点疼痛；四肢肌张力减弱双上肢肌力四级双下肢肌力三级，**外生殖器（-）浅反射腹壁炻反射正常存在，深反射肱二头三头肌反射正常、漆腱反射稍减弱，病理反射巴氏征克氏征布氏征阴性。
【其他】
神清精神一般，问答流利，步行不稳走入本诊所，皮肤粘膜无紫绀无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等园直径2毫米对光发射灵敏，眼睑无浮肿，结膜无仺白，外耳道无流分泌物，乳突无压痛，咽喉扁桃体无红肿肿大，口角无歪斜，颈软无抵抗感，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸廓两侧呼吸运动对称无气急无三凹征，触诊（-）叩诊（—）肺部呼吸音清无干湿啰音，心律75吃/分律整齐无杂音，腹软无压痛无反跳痛，肠鸣音无亢进，脊椎四肢无畸形，直腿抬高试验及跟臀试验腰部稍微有点疼痛；四肢肌张力减弱双上肢肌力四级双下肢肌力三级，**外生殖器（-）浅反射腹壁炻反射正常存在，深反射肱二头三头肌反射正常、漆腱反射稍减弱，病理反射巴氏征克氏征布氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
有影像吗 ？请上图
考虑是视神经脊髓炎；激素及营养神经药物。早期给予鼠神经生长因子。后期康复治疗
脊髓炎 继续治疗啊
药物治疗加适当的锻炼
首先要明确诊断。视觉诱发电位、头颅颈胸髓核磁共振、腰穿脑脊液等检查完善没有。
脊髓炎了，请继续康复治疗
考虑视神经脊髓炎，建议眼底检查
目前药物治疗可给予康复训练加
排外多发性硬化，尽早康复治疗。
脊髓炎的可能性大。