【病案介绍】
主诉
意识朦胧、腹痛一天
现病史
患者一天前被人发现露宿街头，意识朦胧，诉腹部疼痛，未作任何治疗，急诊入院入住ICU，入院后大便一次，小便2次，未进食。
既往史
2月前因急性一氧化碳中毒入住我院，治疗三天后自行出院。家属否认患者有结核等传染病，无手术是，预防接种及药物过敏史不详，无输血史。
查体
T36.2P108R20B82/53mmHg（用多巴胺维持）神志朦胧，双侧巩膜略黄染，瞳孔左=右，约2mm，对光反射灵敏，口唇轻度紫绀。颈强直，心肺未见异常。腹部平坦，肝脾肋下未触及，腹肌略紧张，有压痛，无反跳疼，肠鸣音弱，每分约1~2次。脊柱无异常，四肢肌张力略高，腱反射正常，双手、双足皮肤红肿，微循环差，双足部分皮肤发黑（可疑坏死），科尼格征阳性，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
血常规：wbc24.24中性72%淋巴28%hg150plt369尿常规：正常大便常规：正常（潜血阴性）肝病四项：（乙肝系列）阴性丙肝抗体：阴性梅毒：阴性HIV抗体;阴性肝功能：谷丙转氨酶503谷草转氨酶163总胆红素69直接胆红素33.4甲胎蛋白：26肾功能：尿素氮24.4肌酐86动脉血气分析：（入院时）PH7.5PCO[sub]2[/sub]27PO[sub]2[/sub]71K4.8NA139GLU7.0LAC2.3HCT42%血氨：57心电图：窦性心动过速胸片：心、肺、膈未见异常服部平片：未见异常头颅CT:可见灶性脑梗死胸部CT：未见异常腹部CT：1、肝脏多发低密度灶（占位？建议复查）；2、腹膜炎？3、不全肠梗阻？4、右肾囊肿
病例来源：爱爱医
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全部评论
“术中见，小肠多处裂伤，多处局限性脓肿”。 这个情况还真是出乎意料。外伤史不明确，裂伤很久了吗？ 秦岭深处 发表于 2010-4-16 20:40 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 手术是普外做的，结果很令人意外。
复杂病例 好好学习 高手出招
很不错的病历
“术中见，小肠多处裂伤，多处局限性脓肿”。 这个情况还真是出乎意料。外伤史不明确，裂伤很久了吗？
好病例!值得学习。
0有意义
同意以上观点
这个病人复杂 对这个病的诊断治疗可体现医生的水平
该患者已经出院。 在入院后第二日，院内会诊，会诊结果如下: 消化内科：该患者休克诊断成立，但患者既往消化系统病史不明确，没有呕血、便血的症状，但患者腹痛没有缓解，压痛、反跳痛存在，要考虑急腹症；肝脏病变要考虑肿瘤、血管瘤及肝脏其他病变，包括肝炎后肝硬化； 神经内科：患者既往有过一氧化碳中毒是，不排除迟发性脑病的可能，腹痛与迟发型脑病的关系不大，还要注意排除精神及心理性疾病；颅内感染所致精神障碍不能排除，建议做腰穿检测； 心内科：该患者休克考虑与心脏疾病没有关系，主要考虑外伤性低血容量，冻伤也可以导致体液再分布； 烧伤整形科：根据现在气候条件，冻伤诊断明确，患者坏疽肢体，如果不能恢复血供，必要时可以考虑截止及整形术； 肝胆外科：患者肝脏病变如果能排除恶性肿瘤的话，还要考虑本地的酒精性肝炎及引起的肝功能失常，必要时做肝穿刺活检或ERCP检查； 普外科：患者特点：被人发现，腹痛，意识模糊，腹部有压痛、反跳痛，已排除阑尾炎，还要考虑肠梗阻、肠道肿瘤、炎症性肠病等疾病。但该患者休克似乎不能得到完美的解释，建议和家属沟通，实施剖腹探查术，以明确诊断。 第三日，在做有关检查后，在全麻下，行剖腹探查术，术中见，小肠多处裂伤，多处局限性脓肿，肠系膜动脉血栓形成，部分肠管坏死，行修补及腹腔引流术。 术后第六日，行左侧足拇指截肢术。 最后诊断： 1、小肠多处裂伤修补术后 腹腔多处脓肿引流术后 感染性休克 2、肠系膜动脉血栓 部分肠管坏死切除术后 肠梗阻 3、急性感染性腹膜炎 4、酒精性肝炎 肝脏慢性损伤 5、代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒 6、四肢冻伤 左足拇指截肢术后 7、右肾囊肿
如果用一元论解释，可考虑诊断：依据见（）内 转移性肝癌？（CT：肝脏多发低密度灶；甲胎蛋白：26；肝功能：谷丙转氨酶503 谷草转氨酶163 总胆红素69 直接胆红素33.4） 自发性腹膜炎？（腹肌略紧张，有压痛，无反跳疼，肠鸣音弱；血常规：wbc24.24 中性72%淋巴28% hg150 plt369） 肝性脑病？（意识朦胧） 首先考虑行腹部B超检查，积极抗感染，纠正休克，并应用门冬氨酸鸟氨酸（雅博斯）观察疗效
个人以为：多脏器功能障碍。根本原因可能是肝脏囊肿或者什么破裂引起腹膜炎，腹腔同时出现脏器功能障碍，感染性休克出现后，引起脑部局造型缺血性改变、肾功能损伤、整个血液系统也有所变化。积极抗感染，纠正休克是第一步，之后的治疗可能需要看病情进展。
请高手发表高见，我只能关注、学习。期待中……
P 08？R 0？这不是死人么~ 明·路西法 发表于 2010-3-22 13:33 http://www.aiaiyi.com/bbs/images/common/back.gif 感谢提醒，已经更正！
P 08？R 0？这不是死人么~
似乎没有编辑完啊！