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G28+6周双胎妊娠、早产、胎盘早剥合并急性肾功能衰竭一例

s*********k其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】女,24岁

【病案介绍】

主诉

某女,24岁,
因“停经7月余,下腹痛3小时”入院。

查体

各项生命体征平稳,心肺听诊无异常。宫高35cm,腹围112cm,胎心145、136次/分,宫缩不规律,子宫敏感,张力不高,无**流水。B超提示:双胎:胎儿I双顶径7.9cm,胎儿II双顶径7.7cm(股骨长我忘了)。胎心搏动均好,胎盘I-II级,羊水指数19.1cm,胎儿脐动脉血流S/D<3.0.

【诊治过程】

初步诊断

28+6周妊娠双胎妊娠先兆早产胎盘早剥?

诊治经过

入院后给予**促胎肺成熟,给予硫酸镁静滴,观察腹痛性质。入院3小时候突然**大量流血,伴阵发性腹痛,急送入产房,行**检查提示宫口开全,先露S+1,马上准备接生床边B超提示:胎儿I无胎心,胎儿II胎心慢,约70次/分随后经阴娩出一死男婴,后娩出另一男婴,阿普加评分1分钟1分经抢救后5分钟3分,10分钟7分,送NICU抢救胎盘娩出后见胎盘I约50%面积呈暗黑色压迹,伴大量黑色凝血块胎盘II约1/3面积呈暗黑色压迹后患者**大量流血,子宫收缩差,经腹持续**子宫并给予米索前列醇肛塞后好转患者情绪稳定,但诉胃部疼痛,恶心,无呕吐急查血常规、凝血常规、D-二聚,鱼精蛋白副凝实验,纤维蛋白原血常规提示血小板7万,凝血常规均异常,TT>120S,3P+,D-二聚5.86mg/L,纤维蛋白原1.2g时测血压110/70mmHg,给予补充血容量,输新鲜冰冻血浆600ml,凝血酶原2U其后生命体征平稳,考虑胎盘早剥导致DIC,低血容量至恶心,胃痛为**性所致胃粘膜损伤,病因解除,继续补液并补充血容量,给予抗生素预防感染,洛赛克保护胃粘膜等对症支持治疗患者其后生命体征平稳,但仍诉恶心,胃部不适,查体血压130/80,右下腹无压痛,子宫收缩好,**流血不多2小时后出现少尿,给予补充血容量及**静推无好转,考虑肾功能衰竭,转入ICU治疗患者1天后出现大量腹水,皮肤粘膜黄染,后对症抢救5天后生还,新生儿抢救无效死亡

【其他】


【讨论问题】 1、诊断2、诊断依据3、鉴别诊断4、治疗

病例来源:爱爱医

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全部评论

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y****h 新手达人

为什么没有阴检的情况?入院后应即查血尿常规和凝血四项,当时没做吗?还有为什么不做胎监?这是严重高危妊娠,分娩前没跟孕妇和她家人谈过话吗?

枫******子 我爱企鹅

受益匪浅啊!特别像我这种不受教的人,科室的人骂了我N次了我还是不怎么会,没有发生什么事还好,如果出了什么事,我这辈子就完了

龚志明 妇产科综合医师

期待

s*********k楼主 晋级一级

先写到这里

s*********k楼主 晋级一级

1、妊娠期急性脂肪肝的好发特点是:初产妇,大多在28-32周之间,男性胎儿易发,发病前多为上消化道症状,该患者符合此特点。所以,了解每个疾病的好发特点,高危因素是非常有用的。 2、该患者因妊娠期急性脂肪肝导致了胎盘早剥,而胎盘早剥并不是DIC的诱因,但却掩盖了脂肪肝的症状,加之患者入院前饮水、进食,无法行肝肾功能检查,再次掩盖了脂肪肝的原发病。所以,对于急危重症的患者,入院后一定完善任何检查,不要顾及患者经济或进食等其他原因。 3、该患者医*闹的主要**点在于:入院后未及时行剖宫产终止妊娠,不知道胎儿死亡的具体时间。 对此,相信大家都有自己的看法。我只想讲以下几点: 1、良好的沟通时避免**的开始 首先该患者入院时间为凌晨5时,该时间值班医生大多处于睡眠,虽然急诊医师考虑胎盘早剥,但未引起重视,未向病房医师交代,也没引起值班、听班医师重视,导致对病人的病情认识不够,认识不够导致沟通无效。 诚然,在我们看来,该患者入院后即使行剖宫产,胎儿也难以幸存,手术的切口反而会加重DIC,不排除切除子宫之可能。但入院后未引起医师注意,未予患者及时交代病情或沟通,老百姓认为未及时剖宫产,导致胎儿死亡,而不会顾及妊娠期急性脂肪肝高达83%的死亡率,且认为医生不作为。相反,如入院后即向患者明确解释病情,征得患者理解,可能能够避免**。 2、特殊患者,特殊对待,及时汇报上级医师 对于这么特殊的患者,大家一定要思想重视,可以持续监护胎心,注意胎心变化,而且,妊娠晚期异常流血,更应引起重视。前置胎盘流血量和孕妇失血量呈正相关,而与胎儿胎心关系不大,但胎盘早剥却相反,相信很多医师都了解这些,但你真正的关心患者**出血量是多少了吗? 汇报上级医师对于保护自己的作用只是一方面,更重要的是保护患者,这里没有贬低年轻医生的含义,但是医学是实践医学,是询证医学,可能你的上级医师经验会更丰富一些,对患者起到更好的治疗效果。 3、重视患者的主诉

s*********k楼主 晋级一级

最近几天忙教学,晚点发个详细的讲解

f****w 新手达人

呵呵 原来如此 期待详解

s*********k楼主 晋级一级

昨天值班,哈哈 结果就是“妊娠期急性脂肪肝” 详细内容随后奉上

f****w 新手达人

已经10天了 怎没结果呢

t****n 我爱企鹅

结论是什么

z****4 新手达人

静待结果

俺****7 我爱企鹅

1诊断:28+6周妊娠 双胎妊娠 羊水过多 早产 胎儿窘迫 死胎 胎盘早剥 DIC 产后出血 子宫收缩乏力 急性肾衰 hellp综合症?羊水栓塞 ? 2、诊断依据:28+6周妊娠,羊水指数19.1cm,胎儿脐动脉血流S/D<3.0,入院3小时床边B超提示:胎儿I无胎心,胎儿II胎心慢,约70次/分胎盘娩出后见胎盘I约50%面积呈暗黑色压迹,伴大量黑色凝血块;胎盘II约1/3面积呈暗黑色压迹;后患者**大量流血,子宫收缩差,经腹持续**子宫并给予米索前列醇肛塞后好转;2小时后出现少尿;1天后出现大量腹水,皮肤粘膜黄染;血常规提示血小板7万,凝血常规均异常,TT>120S,3P+,D-二聚 5.86mg/L,纤维蛋白原1.2g 3、鉴别诊断:前置胎盘 无痛性出血 ICP: 多发生在晚孕期,有瘙痒 黄疸 肝功异常 产后多好转 ,无腹水,该病人在产后1小时发生黄染,腹水可排除 4、治疗:1、暂禁食 2、注意生命体征及腹痛腹胀等腹部体征 3、查肝肾功能及电解质,注意尿量变化等 4、注意**出血情况,应用氨基乙酸等抗纤溶药物,如出血不凝,及时切除子宫 5、给予补充血容量、输注全血及血小板补充凝血因子。 6、纠正肾衰及对症治疗

e*********朱 我爱企鹅

我觉得入院时已有胎盘早剥导致血压不高,从而诊断hellp比较牵强,有胎盘早剥B超应该有所发现,如果隐性失血已经影响血压的话,楼主应该提供病人的肝肾功能及病毒性肝炎的标志物结果,这在一般医院都是做的,是不是合并病毒性肝炎,该病有消化道症状,同时可因凝血因子生成障碍致出血,如果引起胎盘底蜕膜出血就是胎盘早剥,这也可以解释之后的肝肾综合征。同时还可考虑下急性脂肪肝,不过这个可能性不大,我碰到的急性脂肪肝大多有非常明显消化道症状,且发生在孕晚期分娩前,其实这些都可通过生化指标加以引导,如血糖,有无胆酶分离,肝肾功能等。估计该病人太急了,入院三小时就出现紧急情况,可能连生化结果都没来得及追,更谈不上别的辅助检查。期待答案

i****t 70后

还要复杂的话就应该考虑普外科的疾病了吧,会不会合并胰腺或是胆囊的疾病

s*********k楼主 晋级一级

这个病例远比大家想象的复杂,大家可以再讨论下 按原计划,还有5天公布答案 届时将介绍很多经验 大家再斟酌下吧

y****0 我爱企鹅

大家分析的很好,就不重复了。在此我想说:胎盘早剥。门诊医生都考虑了。子宫敏感,张力不高表示什么?如果入院急诊剖宫产结果可能不一样了。hellp综合症很有可能。前5天左右出现恶心,胃部不适等上消化道症状就可能子痫前期症状。当时要是引起重视查血尿常规肝功能等就好了。

吴俊花 儿童保健科医师

胎盘早剥的并发症差不多都来了,医院在进行预防和治疗中是否及时和全面,唉,医学界最不愿意碰见的一幕啊。

k****2 我爱企鹅

这个小孩抢救意义也不大啊,院方它尽到责任啦?我也想知道为什么赔偿

f****w 新手达人

院方有什么责任呢 为什么要赔钱呢

j****5 新手达人

继续关注,唉,现在的医院就是这样,动不动就赔钱。