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男,41岁,右腰腿疼6个月,加重5天,请您会诊

王同江骨科-脊柱外科 医师

更新时间:2017-01-12 18:15

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病例摘要

【基本信息】男,41岁,经商

【病案介绍】

主诉

处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

既往史

处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

查体

T:36.3℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/75mmHg
处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

辅助检查

处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

【诊治过程】

诊治经过

处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

诊断结果

处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

【其他】


处理:5%GNS250ml地米10mgVC2.55%GNS250ml左氧氟0.3口服:敏迪60mgbid布洛芬0.2tid经上处理未见好转,于昨天转市医院就诊,市医院给予:5%GNS250ml克林霉素0.95%GNS250ml地米5mgVC2.5ivd**同时口服:西替利嗪分散片10mgqd今天已经是第二天了,患者述上午滴注药物后少轻,下午就又恢复原样。

病例来源:爱爱医

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2****0 新手达人

看片子是腰椎椎间盘突出症L45膨出。 L5S1突出,手法复位完全可以治疗,经治疗后需有限限制活动一月后应该可以正常工作 是

s****o 持之以恒LV1

复习了病史和片子,也来谈谈自己的看法 诊断:椎间盘突出症,从CT上看都是膨出表现,主要还是纤维环破裂引起的泄露,化学性**症状,可以考虑骶管冲击治疗。或者椎间盘微创手术,臭氧加激光,或者臭氧加射频效果很好。我们做的很多。

烟****袖 持之以恒LV1

学习了,我觉得诊断为足少阳经筋损伤,治疗可以按经筋理论治

王同江楼主 脊柱外科医师

4字实验(+)似乎不是在说腰间盘突出吧? 左布比 发表于 2010-1-7 22:06 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ——我处接诊此患者后,在治疗过程中,原4字试验㈩转归为4㈠。此现象的出现我个人分析认为:一是患者在症状较重状态下的软组织牵张作用,导致局部出现假阳性;二是与患者对疼痛的敏感作用和心理作用有关(这可能也是患者在***就诊前其它医生将其按股骨头坏死诊治的原因吧),后在治疗过程中因病情的好转而恢复正常——我附上此4字试验阳性的目的就是想对此问题与诸位爱友进行一下探讨…… ——衷心感谢你的提问

麻******子 新手达人

有下腹部或又下肢的血管彩超或造影吗?

左***比 我爱企鹅

现对男,41岁,右腰腿疼6个月,加重5天的病例 进行点评式总结: 根据患者病史、体征和相关检查,诊断为: ... 江中浪花 发表于 2010-1-6 15:26 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 4字实验(+)似乎不是在说腰间盘突出吧?

绿*** 持之以恒LV6

感谢浪花老师无私的奉献,学生在此有礼了!

王同江楼主 脊柱外科医师

接上: 治疗措施: 我处对本病的治疗上常常采取如下措施: 1、 微创松解术(闭合性松解术):对本患者的侧方型椎间盘突出,第一次的治疗是运用微型***对病变阶段采用横向松解法,在L4—S1的棘间点、两侧横突点、右侧椎间管外口进行松解…… 2、 坐骨神经触激术:于髂骨上嵴与大转子连线中点向下3cm为进入点,用刃针垂直刺入达坐骨切迹,对坐骨神经进行了触激,触电感达足部后进行横向拨动加强触激 术后,让患者仰卧位,,做直腿抬高试验检查,右侧直腿抬高已能达80° 3、 手**脊:术后对患者先进行斜搬,左右侧卧各做一次。然后做扶正手法…… 4、 术后进行了脱水抗炎治疗。组方:20%甘露醇250ml,,骶管30分钟内务必滴完;甲硝唑250ml,一日一次,连用3日…… 5、 骶管冲击疗法:将抗炎营养神经药30ml从骶管推入……一般一周左右一次 7日后复查,直腿抬高试验㈠,疼痛症状基本消失,经患者要求,又在患侧的关节突关节囊点做了松解术。 患者术后未在出现不适症状。 体会: 1、搞好诊断与鉴别诊断,防患于未然。尽可能避免误诊误治。 2、据统计腰椎间盘突出症患者,95%的可用保守疗法临床治愈。我们要用先进的治疗方法,尽可能让患者免去开放性手术之苦。 ——衷心感谢版主及诸位爱友的关注和积极参与 ——望诸位爱友继续奉献自己的诊治高招,在奉献中相互升华!兴旺疼痛版,造福你我他!

王同江楼主 脊柱外科医师

现对男,41岁,右腰腿疼6个月,加重5天的病例 进行点评式总结: 根据患者病史、体征和相关检查,诊断为: 腰椎间盘突出症 诊断依据如下: 1、 有腰疼史:6个月前因腰及右侧下肢疼痛曾在省市等多家医疗机构检查治疗 2、 病症及特征:近5天腰及右下肢走,坐、躺均疼,右臀部、大腿外侧、及小腿外后侧为主 3、 4字实验㈩;L4、5、L5S1间隙及椎旁压痛,直腿抬高实验左90°右70° 4、 影像学检查示:患者为L4、5, L5、S1椎间盘突出 由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛,后期又有腰腿痛,这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。主要与以下疾病进行鉴别诊断: (一)与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1、第3腰椎横突综合征:本症疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛,第3腰椎横突尖压痛。无坐骨神经损害征象。 2、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症:这二者均可能出现下腰痛,脊椎滑脱程度较重时,还可发生神经根症状.且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部x线斜位片可证实椎弓根骨折;侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。 3、. 腰椎结核或肿瘤:腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。这两种疾病后果严重,不容延误,故对可疑的腰痛患者应常规行x线摄片,必要时作核素骨显像,以协助诊断。 (二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1.神经根及马尾肿瘤:通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。x线平片不一定有椎间盘退行性表现,而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。 2.椎管狭窄症:腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压,以及神经源性间歇性跛行为主要特点。两者主要鉴别需用x线摄片、cT、MRI来确立。 (三)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别 1.梨状肌综合征:病人以臀部和下肢痛为主要表现,症状出现或加重常与活动有关,休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩,臀部深压痛及直腿抬高试验阳性,但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发症状,此点在椎间盘突出症时较少见。 2.盆腔疾病:早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等,可因**腰、骶神经根而出现骶部痛,或伴单侧或双侧下肢痛,故对不典型之腰腿痛患者,应想到盆腔疾病的可能,常规进行直肠、**检查及骨盆平片、B型超声检查。即使未发现异常,仍应严密随访,直到确诊为某一疾病为止。 …… 待续 ——衷心感谢以上爱友的积极参与 ——望诸位爱友在本病的诊治方面继续进行讨论

左***比 我爱企鹅

复习了病史和片子,也来谈谈自己的看法,不一定对,就当是和爱友学习了。 诊断: 1.L4-5 L5-S1 间盘突出,相应的椎管狭窄(没测量,从片子上推断的);L4-5 L5-S1椎间孔狭窄(国外叫椎间孔型间盘突出)。 2.右侧髋关节少量积液(从股骨头的MRI上隐约可见少许高亮度影)。 3.右侧骶髂关节炎(查体4字实验阳性可以佐证)。 4.右侧L4-5 小关节功能紊乱(X-ray可见)。 治疗: 1.骶管阻滞。 2.右侧骶髂关节阻滞。 3.右侧椎间孔阻滞。 4.右侧小关节阻滞。 用药无须赘述,各家用法不一,掌握原则,首次可以先只做骶管阻滞,一周后再根据首次治疗的效果加2,3,4,的治疗,一个疗程后基本能得到缓解或治愈(不痛,能工作,不影响正常的生活就可以)。彻底治愈似乎还是个难题,只是推迟复发的时间多久而已。拙见,错误之处请批评,多谢!!!

绿*** 持之以恒LV6

楼主应该对本病例的诊治思路向我们进行传授了。期待

王同江楼主 脊柱外科医师

从病史、体征及影像学看,患者为L4、5, L5、S1椎间盘突出,但是专科情况太简单,挺腹试验?曲頸试验?咳嗽试 ... 杏林一粒 发表于 2010-1-4 20:14 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ——思路值得赞赏,送花表示谢意

王同江楼主 脊柱外科医师

诊断:腰突,治疗:克林霉素+甘露醇+地米,代芬,牵引+正骨+理疗+TDP,腰围固定,必要可以神经跟营养或 ... qz02008 发表于 2010-1-1 00:18 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ——就要这样大胆的提出自己的诊治方法,以便更好的在讨论中提高

王同江楼主 脊柱外科医师

根据患者病史、体征及相关检查 1、可以排除股骨头无菌性坏死 2、诊断为腰椎间盘突出症较为合适 治疗上我 ... 绿茗 发表于 2009-12-31 17:49 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif ——感谢你在诊治措施上的积极参与!

王同江楼主 脊柱外科医师

温习病史:“右腰及右下肢疼痛6个月,加重5天求治”,核磁腰椎变直,CT有硬膜受压表现(片子太小看不清字母 ... 457273213 发表于 2009-12-31 12:06 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif _——分析的很有哲理,值得参考吗!

w****u 新手达人

从影像学改变,L5/s1椎间盘突出,中央旁型。 采用物理治疗2个疗程后,如果效果不佳,建议旋切或者激光+臭氧

杏******粒 新手达人

从病史、体征及影像学看,患者为L4、5, L5、S1椎间盘突出,但是专科情况太简单,挺腹试验?曲頸试验?咳嗽试验?以及下肢的肌力、肌张力、感觉如何?我一般采用“三位一体”疗法(硬膜外神经阻滞+牵引+**),在辅助理疗,效果很好。

无******淌 新手达人

符合腰4/5,5/骶1椎间盘突出症状,病情加重是否和病人的休息有关,最近比较疲劳或者有受凉史。腰椎间盘突出的神经痛针灸效果不错,用双肾腧.膀胱腧.小肠腧,次寥,右侧环跳,居寥,风市,委中,阳陵泉,悬中。选用疏密波镇痛效果好。再加腰椎牵引减轻神经压迫。

绿*** 持之以恒LV6

希望楼主谈谈对这个病例的诊断和治疗方面的经验。先谢谢了

绿*** 持之以恒LV6

感谢版主和诸位爱友的积极参与,让我们在疼痛版块这个平台上尽情索取别人的知识,无私奉献自己的才华。 坦 ... 江中浪花 发表于 2010-1-1 08:10 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 让疼痛版块兴旺发展,是我们每一个爱好诊治颈肩腰腿疼疾病人员的职责和义务,让我们在病例讨论和经验交流中相互奉献,共同提高