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病例讨论:发热、咳嗽、咽痛2周,乏力、气促10天

x****0其他医务者

更新时间:2013-08-13 16:35

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病例摘要

【基本信息】男,13岁

【病案介绍】

主诉

隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

既往史

隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

查体

隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

【诊治过程】

诊治经过

隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

诊断结果

隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

【其他】


隔离治疗:青霉素960万单位、清开灵20毫升、利巴韦林0.5克、维生素C2克、葡萄糖酸钙十毫升。**注射苄星青霉素120万单位。第二日双下肢及足背可见同样皮疹,口周无皮疹,无草莓舌、口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第三日全身皮肤潮红加重,腹部皮疹可见糠状脱霄,舌尖部可见少量舌**红肿,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第四日.面颈部皮疹消退,胸背部皮疹颜色变淡,附照片,诉轻度瘙痒,以夜间尤甚,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗同前第五日.胸背部、双上肢皮疹颜色变淡,右侧上臂内测可见一6cm乘10cm大小片状的出血点,诉双手掌瘙痒,无口腔粘膜斑,无帕氏线,治疗停维生素c和葡萄糖酸钙第六日.胸背部、双上肢皮疹消退,腹部双下肢皮疹变淡,出血点同前,治疗同前第七日.病情无变化,治疗同前,并肌注苄星青霉素120万单位,解除隔离,第十日,皮疹消退,无明显脱销及色素沉着

病例来源:爱爱医

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风******声 新手达人

炎唬宁,青霉素,阿奇三药同用有一星期治疗差不多

l****3 新手达人

患儿有以下几个特点我想有助于分析。 1.13岁:也就意味着不为“胸膜间皮瘤”等恶性病的高发段; 2.扁桃体肿大:提示着常见致病菌如“链球菌、金葡菌”感染等; 3.胸腔积液:结合扁桃体肿大常常提示“金葡菌”感染可能性大,但是患者未见明显的脓毒血症症状及血常规处于基本正常范围。结合患者活动后气促、乏力及转氨酶异常,个人考虑存在并发“心肌炎、心功能不全、局限性胸膜炎”,因为患儿在抗感染症状消失后人存在“大量胸水(比前有增加)”,所以考虑患者的气喘、乏力等症状未心肌损伤所致心功能不全,同时胸水检验不支持单纯心衰引起的漏出液,所以个人考虑主要为左下肺炎引起局限性胸膜炎引起的渗出液,并且很溶液形成包裹性积液。 建议除了楼上所提出的CEA、PPD、支原体等相关检验外。还应该注意放胸水后再做胸水检验及CT,等肺复张后了解肺部及胸膜的情况。 纵观患者的整个病程及治疗结果等,暂时不排除“支原体感染”及“结肺核”,故而暂时不应用激素为好。 等待学习中。

b****9 我爱企鹅

原帖由 yanbicheng 于 2009-7-15 20:48 发表 http://iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 一、该患儿可能的诊断是什么? 1,左下肺炎合并左侧胸腔积液 ——1)发热、咳嗽、咽痛2周,乏力、气促10天,2)左肺叩诊呈浊音,左侧呼吸音减弱,3)CRP:5.79mg/dl。ESR:42mm/h。胸水:提示渗出液,4)胸片,胸腔 ... 支持2楼诊断

医****通 医师资格认证

1、该患儿可能的诊断是什么? 左下肺炎合并左侧胸腔积液:⑴发热,咳嗽两周;查体左肺叩诊呈浊音,两肺呼吸音稍粗,左侧呼吸音减弱;胸片报左下肺炎;学龄儿童大叶性肺炎体征本就不明显;故诊断左下肺炎成立。⑵胸水检查李凡他试验:阳性(+),提示胸水性质为炎症渗出性;⑶结合GLOB:46.0g/L,A/G:0.7,ALT:130U/L。CRP:5.79mg/dl。ESR:42mm/h。提示一是体内炎症反应明显同时存在免疫反应以及肝功能受损表现。再结合病史均支持胸腔积液性质为感染性。而进一步明确感染病原为治疗之基础:①感染性胸腔积液最常见病原为细菌性肺炎后(其中以肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,大肠埃希菌常见),支原体性,结核性;;②胸水以淋巴细胞为主不支持肺炎链球菌感染③结核性胸膜炎90%发生于右侧,且多有原发肺结核表现,病程相对要长,但胸水检查到结核菌的机会较少;④支原体感染呈上升趋势,且已成为学龄儿童肺部感染的主要病原,发热咳嗽两周抗炎疗效差且检查提示同时存在免疫反应及肺外受累,支持支原体感染或同时合并细菌感染。故我个人认为支原体肺炎后胸腔积液。 2、还需要完善哪些检查? 胸水细菌培养+药敏,MP-IGM,PPD, 3、治疗方案怎样? 建议改用头孢曲松钠+阿奇霉素,有资料表明此两药联含有协同作用,且阿奇霉素抗菌疗效强于红霉素、胃肠道反应也相对少。而头孢曲松半衰期常,一日用药一次即可。其他治疗不变。建议加用激素,不仅抗炎抑制体内免疫反应,而且促进胸腔积液吸收,抑制胸膜渗出,防止粘连,即使结核性也应加用,若是支原体性更应早用(免疫反应明显)。 有理解错误请指正!!

q****3 新手达人

一、该患儿可能的诊断是什么? 1,左下肺炎 ——1)发热、咳嗽、咽痛2周。2)胸片示:左下肺炎。 2,左侧胸腔积液(结核性?)1)发热、咳嗽、咽痛2周,乏力、气促10天,2)左肺叩诊呈浊音,左侧呼吸音减弱。胸水细胞检查:RBC:1730×106/L,淋巴细胞:88%,中性分叶细胞:2%,间皮细胞:10%,有核细胞:4840×106/L,提示渗出液,3)CRP:5.79mg/dl。ESR:42mm/h ,提示感染。4)胸片,胸腔B超示:左侧胸腔大量积液,胸部CT示:左侧胸腔大量积液(部分包裹)。 二,进一步检查。 痰培养+药敏+抗酸染色涂片。PPD试验,血结核抗体检测,胸水脱落细胞抗酸染色检查。 三,治疗方案怎样? 胸穿抽液术、 保肝降酶等对症、支持治疗,明确诊断后调整治疗方案。

琼******屿 新手达人

一、该患儿可能的诊断是什么? 1 急性扁桃体炎 依据:1)发热、咳嗽、咽痛2周 2)扁桃体Ⅱ°肿大,3)血象高 2左侧类肺炎性胸腔积液 依据 1)发热、咳嗽、咽痛2周,乏力、气促10天,2)左肺叩诊呈浊音,左侧呼吸音减弱,3)CRP:5.79mg/dl。ESR:42mm/h 。LDH258U/L胸水:提示渗出液,4)胸片,胸腔B超示:左侧胸腔大量积液,胸部CT示:左侧胸腔大量积液(部分包裹)。 二,还需要完善哪些检查? 胸水细菌培养+药敏,胸水细胞学检查,胸水/血清CEA 痰培养+药敏 三,治疗方案怎样? 抗感染治疗、胸穿抽液术、 保肝降酶表情等对症、支持治疗

y****g 实名认证

一、该患儿可能的诊断是什么? 1,左下肺炎合并左侧胸腔积液 ——1)发热、咳嗽、咽痛2周,乏力、气促10天,2)左肺叩诊呈浊音,左侧呼吸音减弱,3)CRP:5.79mg/dl。ESR:42mm/h。胸水:提示渗出液,4)胸片,胸腔B超示:左侧胸腔大量积液,胸部CT示:左侧胸腔大量积液(部分包裹)。 2,胸膜间皮细胞瘤?——1)胸水细胞检查:RBC:1730×106/L,淋巴细胞:88%,中性分叶细胞:2%,间皮细胞:10%,有核细胞:4840×106/L,2)联合抗感染治疗、护肝、胸穿抽液术、对症、支持治疗,症状好转,复查胸片示:左胸腔积液(积液较前片增多)。 二,还需要完善哪些检查? 胸水细菌培养+药敏,胸水细胞学检查,胸水肺炎支原体IgM,IgG, 胸水透明质酸测定.胸腔镜,胸膜活检。 三,治疗方案怎样? 继续原方案,待检查结果明确诊断后调整。