摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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老年患者持续高热该如何用药才能不影响预后

张建环内科-心血管内科 副主任医师

更新时间:2022-01-18 10:48

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病例摘要

【基本信息】女,86岁,农民

【病案介绍】

主诉

发热伴不思饮食4天。

现病史

患者于2019年6月2日,在亲戚家吃宴席,路上受风吹,回家后吃少许西瓜,出现腹泻一次,呈稀水样便,其后未再排大便,不思饮食,每日只进少量小米稀饭,伴腹痛,腹胀,精神差,全身乏力,家属摸到其发热,体温未测。于6月6日18:30来我科诊治,查体温38.6℃,在门诊行一系列检查后,由家属背入病房,入病房时查体温39.5℃。患者无咳嗽,咳痰,胸疼,无尿频尿急尿痛,小便量少,无寒颤,无呕吐。

既往史

发现血压高10余年,口服复方利血平片,每次一片,每日两次 ;尼群地平片,每日一次,每次两片,血压控制正常。平时有间断双下肢浮肿,行走快时气短,未行诊治。否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

出生于原籍,未去过疫区,无有害及放射物接触史。无吸烟、饮酒史,无冶游史。

查体

T:39.5℃,P:92次/分,R:24次/分,BP:106/60mmHg
发育正常,营养中等,面色潮红,神志清楚,精神差,言语基本流利,对答切题,查体合作。  全身皮肤、粘膜,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点,无瘢痕,无肿块,无蜘蛛痣及肝脏。全身淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测下降。鼻翼无煽动,鼻窦区无压痛。唇无明显苍白,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着,牙龈无肿胀,无溢脓,咽无充血,扁桃体不大。气管居中,甲状腺未触及肿大,颈动脉搏动正常,无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,以左肺明显。心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,中上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及包块,无移动性浊音。脊柱弯曲呈驼背,关节无红肿,活动基本正常。神经系统检查无异常。

辅助检查

血常规:白细胞5.08x10*9/L,中性粒细胞百分比91.5%,红细胞3.95x10*12/L,血红蛋白97g/L,血小板131x20*9/L;尿常规 潜血(+++),蛋白质(++),白细胞(-),C反应蛋白173.5,随机血糖8.28mmol/L,肝功能,总蛋白60.5g/L,白蛋白36.6g/L,余正常;肾功能,血脂正常,电解质:钾3.47mmol/L  钠124.3mmol/L  氯93.3mmol/L  钙1.29mmol/L 胸片:两肺纹理增重模糊,左下肺可见云雾状密度增高模糊影,其内密度不均,主动脉弓内有弧形钙化影 腹部彩超:肝囊肿 心脏彩超:左室舒张功能减低 心电图:窦性心律,心电轴不偏,ST段改变

【诊治过程】

初步诊断

双肺肺炎(左肺为重) 电解质紊乱 急性胃肠炎? 高血压病  心功能不全 轻度贫血 低蛋白血症

诊断依据

患者有受凉病史,饮食不节病史,家中摸到身体发热,来医院后查体温38.6-39.5℃,辅助检查,血常规:白细胞5.08x10*9/L,中性粒细胞百分比91.5%,红细胞3.95x10*12/L,血红蛋白97g/L,血小板131x20*9/L;尿常规 潜血(+++),蛋白质(++),白细胞(-);C反应蛋白173.5;随机血糖8.28mmol/L;肝肾功能,血脂正常;电解质:钾3.47mmol/L  钠124.3mmol/L  氯93.3mmol/L  钙1.29mmol/L; 胸片:两肺纹理增重模本患者系老年患者86岁,就诊时以腹泻一次,不思饮食,全身乏力为自诉,初步感觉是胃肠道疾患,但只有一次腹泻,还是稀便,无呕吐病史,似乎不相符合,经过详细询问病史,家属诉其摸到体温好像偏高,再经过详细的体格检查及辅助检查最后做出双肺感染的诊断。临床上好多老年患者,发病症状不典型,诉说病史模糊,必须经过详细的体格检查结合辅助检查方可得到正确的诊断。在治疗上患者高热持续3-4天,抗生素的选择上,因没有细菌学检查支持,仅凭经验治疗。患者高龄,持续高热几天,是不是需要联合用药,当时很是矛盾,怕一种抗生素控制不好病情,影响患者预后,但抗生素治疗显效时间还不到,再考虑到患者平时不经常应用抗生素,只能密切观察疗效,终于到第五天患者体温不再升高。本患者平时口服复方利血平片降压治疗,本身会引起低钾,再加上腹泻一次,4天进食极少,导***解质紊乱。经过临床观察,在农村有很大一部分人长期口服利血平片治疗,从来不化验电解质,低钾的发生都不被发现,这有很大的安全隐患,这需要我们医务人员进行多宣传,多指导。,左下肺可见云雾状密度增高模糊影,其内密度不均,主动脉弓内有弧形钙化影;腹部彩超:肝囊肿;心脏彩超:左室舒张功能减低;心电图:窦性心律,心电轴不偏,ST段改变

鉴别诊断

1.肺炎链球菌肺炎:有高热,寒颤,咳嗽,铁锈色痰,胸片可见斑片状高密度影。此病例有待行痰培养明确。 

2.溃疡性结肠炎:反复发作的腹泻,粘液脓血便及腹痛是该病的主要表现,中,重型患者可有低至中度发热,高热常提示有严重感染,并发症或病情急性进展,重度患者可出现衰弱,消瘦,贫血,低蛋白血症 水和电解质紊乱,此病例只出现一次腹泻 ,呈稀便,无反复发作腹泻,不支持本病。 

3.急性膀胱炎:有尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等症状,化验尿常规有白细胞,潜血可以诊断。本患者化验尿常规 潜血(+++),蛋白质(++),白细胞(-),且无尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛,可排除。

诊治经过

入院后给予静点美洛西林钠2.0g Q8h,静点泮托拉唑护胃,静点转化糖电解质纠正电解质紊乱,给予补液、支持,注射柴胡,复方安林**降温,患者体温持续4小时一直未降,给予注射**5mg静脉入壶,体温逐渐下降至36.8℃,入院第二天体温波动在36.8—37.5℃。第三天体温再次升高,最高达39.2℃,因患者年龄大,体温反复能升高到39℃以上,考虑是重度感染 ,但患者仍无咳嗽咳痰症状,无法留取痰培养,给予加大抗生素剂量,美洛西林钠4.0g Q8h静点,继续进行调节体温治疗,补液,支持治疗。6月8日复查电解质  钾3.91mmol/L,钠128.9mmol/L,氯99.2mmol/L,钙1.33mmol/L   患者仍不思饮食,无咳嗽、咳痰症状。入院第四天,体温波动在37.2—38.5℃,给予物理降温。入院第五天,体温波动在37.2—37.9℃,患者食欲好转,补液量减少,患者于中午出现呼吸急促,听诊肺部喘鸣音增加,考虑合并心功能不全,给予静推**20mg,半小时后患者气短缓解,喘鸣音消失。其后体温逐渐恢复正常 ,波动在36.0—36.5℃,诉左侧胸痛,仍无咳嗽、咳痰。进食正常,精神好转,听诊右肺湿啰音消失,左肺局限性湿啰音。治疗10天,患者听诊左肺罗音消失,复查电解质,尿常规白细胞,中性粒细胞百分百正常,胸片检查双肺纹理模糊明显减轻,患者出院。

诊断结果

双肺肺炎(左肺为重) 电解质紊乱 高血压病  心功能不全 轻度贫血 低蛋白血症

【分析总结】


入院后给予静点美洛西林钠2.0g Q8h,静点泮托拉唑护胃,静点转化糖电解质纠正电解质紊乱,给予补液、支持,注射柴胡,复方安林**降温,患者体温持续4小时一直未降,给予注射**5mg静脉入壶,体温逐渐下降至36.8℃,入院第二天体温波动在36.8—37.5℃。第三天体温再次升高,最高达39.2℃,因患者年龄大,体温反复能升高到39℃以上,考虑是重度感染 ,但患者仍无咳嗽咳痰症状,无法留取痰培养,给予加大抗生素剂量,美洛西林钠4.0g Q8h静点,继续进行调节体温治疗,补液,支持治疗。6月8日复查电解质  钾3.91mmol/L,钠128.9mmol/L,氯99.2mmol/L,钙1.33mmol/L   患者仍不思饮食,无咳嗽、咳痰症状。入院第四天,体温波动在37.2—38.5℃,给予物理降温。入院第五天,体温波动在37.2—37.9℃,患者食欲好转,补液量减少,患者于中午出现呼吸急促,听诊肺部喘鸣音增加,考虑合并心功能不全,给予静推**20mg,半小时后患者气短缓解,喘鸣音消失。其后体温逐渐恢复正常 ,波动在36.0—36.5℃,诉左侧胸痛,仍无咳嗽、咳痰。进食正常,精神好转,听诊右肺湿啰音消失,左肺局限性湿啰音。治疗10天,患者听诊左肺罗音消失,复查电解质,尿常规白细胞,中性粒细胞百分百正常,胸片检查双肺纹理模糊明显减轻,患者出院。

病例来源:爱爱医

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