摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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乳腺癌化疗

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2019-11-02 16:17

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病例摘要

【基本信息】女,45岁,工人

【病案介绍】

主诉

发现左颈部、腋窝肿块4月余,化疗后20天。

现病史

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

既往史

否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认食物及药物过敏史,否认重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:74次/分,R:21次/分,BP:124/69mmHg
T:36.4℃ ,P:74次/分,R:21次/分,BP:124/69/mmhg。老年女性,发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主**,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,现膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹未触及包块,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常,双下肢无浮肿,膝腱及跟腱反射存在,双侧巴彬斯基征阴性,脑膜**征阴性。

辅助检查

2017-07-31 活检病理会诊 (左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌

【诊治过程】

初步诊断

左乳浸润性导管癌并左腋下、左颈部淋巴结转移(III期)

鉴别诊断

该患者活检病理示:(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌,根据其临床表现、活检病理、治疗经过,认为其诊断明确,无需与其他疾病相鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查,排除化疗禁忌症,继续给予第4周期ET方案全身化疗:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,轻度胃肠道反应,骨髓抑制2度,给予瑞白150ug 皮下升血,好转出院。

诊断结果

患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

【分析总结】


患者于4个多月前无意中发现左颈部肿胀,左腋窝肿块,无明显疼痛,就诊于当地医院,行左腋窝肿物局部切除术,2017年7月13日上级医院会诊活检病理示:“(左腋下)低分化腺癌,结合免疫组化,考虑来自乳腺,符合浸润性导管癌”,免疫组化示:“ER(60%+)、PR(-)、Her-2(0)、 GCDFP-15(+),GATA-3(+)、CK7(+)、TTF-1(-),KI67阳性率约40%”。7月23日至山上级医院行乳腺核磁示:左侧乳腺外下象限深部结节,建议动态增强扫描协助诊断:左侧窝淋巴结肿大:右侧胸壁旁小淋巴结”。经专家会诊,考虑原发灶来源于“乳腺癌”可能,建议行ECT、腹部及盆腔CT检查:应用方案全身化疗。 PET-CT检查示:“左侧乳腺**后方致密影,代 谢增高,左侧腋下、胸大肌及胸小肌后、锁骨区、颈部代谢增高淋巴结,考虑乳腺并多发淋巴结转移可能性大:双侧口炎性病变;子宫肌瘤、右侧附件区囊肿:双侧基底节区腔隙性脑梗塞”。于7月29日、8月19日、9月9日给予ET方案全身化疗3周期:多西他赛120mgd1+表柔比星120mgdl,化反应轻微。现为求进一步系统诊治收住院。患者自发病以来,精神可,食欲及夜间睡眠可,大小便无异常,体重无明显下降。

病例来源:爱爱医

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郑峰 肿瘤综合科副主任医师

激素受体阳性内分泌治疗方法,先手术治疗

宋建彪 医学影像科主治医师

这个治疗方案及注意事项都很好,建议继续努力吧