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妊娠合并自发性乳糜腹水1例

g****g其他医务者

更新时间:2018-01-12 20:17

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病例摘要

【基本信息】男,24岁

【病案介绍】

主诉

患者24岁,身高155 CIn,体质量70 kg
以停经39“周,腹 部规则阵痛6小时收入我院。

现病史

患者停经2月时出现恶心、呕吐 等早孕反应,停经4+月感胎动至今,入院前于我科定期行产前 随访检查未见异常。入院前2周B超检查无胸、腹腔积液。

既往史

既 往史及家族史无异常。生育史:G,P。。

查体

一般情况 好,发育良好,呼吸平稳,20/min,双肺呼吸音清,心律86/min, 律齐。腹膨隆,子宫如孕周大小,无压痛,肠鸣音正常。产科检 查:宫高36 Cnl,腹围101 cm,胎心律146/min。

辅助检查

血 常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能均正常。血脂:甘油三 酯2.56 mmol/L。糖耐量:空腹血糖4.7 mmol/L,1小时血糖 8.07 mmol/L,2小时血糖6.24 mmol/L。风疹病毒、单纯疱疹 病毒、巨细胞病毒、弓形虫检查未感染;艾滋病、乙型肝炎病毒、 梅毒检查无感染。

【诊治过程】

诊治经过

患者于入院当天17时宫口开3 cm,19时官 口仍开3 am且官颈水肿,予静脉推注**lO mg,嘱其休息。 23时宫口开全,胎膜自破,羊水清,23时45分经**顺娩一活 男婴,体重3.6 kg,羊水仍清,总量约550 ml,胎盘、胎膜完整娩 出。产后3小时自诉腹胀痛,气喘。查体:呼吸24/min,双肺听 诊无异常,腹部膨隆、腹肌稍紧张,轻压痛、无反跳痛,移动性浊 音阳性,予左下腹穿刺抽出8 ml乳白色液体,急请普外科会 诊,B超检查提示:未见胸腔及心包积液,腹腔见中至大量积 液。普外科考虑:急性腹腔积液原因待查,有剖腹探查指征,于 凌晨3时50分行剖腹探查术,术中见腹腔内大量乳白色液体, 吸出液体约800 ml。吸出液体急送检,报告示:外观乳白色液 体,不凝固,镜下见许多脂肪球,比重1.021,PH 7.40,白细胞 数3.5×10 9/L,以淋巴细胞为主,甘油三酯为1.28 mmol/L,苏 丹脂肪染色呈阳性。术中探查腹腔脏器,均未见明显异常。术 中观察1小时未见明显液体出现,腹腔内放置引流管,关腹。 术后诊断:G,P,官内妊娠39”周顺产,自发性乳糜腹水。术 后予低脂饮食、肠道外营养支持及静脉给予抗生素预防感染等 对症治疗。术后第1天腹腔引流液呈乳白色,30 ml;术后第2 天腹腔引流液10 ml,乳白色较前淡,术后第3天腹腔引流液 5 ml颜色浅。3天腹腔引流液总量为45 ml,于术后第3天拔 管。予CT胸腔、腹腔及盆腔扫描检查,排除了肿瘤及其他病 变,无腹腔及其它浆膜腔积液。术后7天,母婴均正常,予出院。 随访6个月,复查肿瘤标志物、CT检查、B超检查,未发现异常。

【其他】


【讨论】 乳糜腹水是由于外伤或淋巴管阻塞而致的腹腔内淋巴瘘, 含脂丰富的淋巴液积聚腹腔而形成的乳白色腹水。1691年 Morton首次报道该病,该病临床上比较少见,在住院患者中其发病率为1/20000。它是胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损 伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔而形成。妊娠合并自发性 乳糜腹水极其罕见,查阅Pubmed、万方数据库,截止2016年12 月国外仅有2例报道。国内也仅有2篇3例的个案报道。 2.1 乳糜腹水的病因及发病机制乳糜腹水的病因尚不清楚, 可以是多种因素共同作用的结果。其形成有两方面的原因,即 先天}生(淋巴管畸形)和获得性(因结核、肝硬化、恶性肿瘤等造 成的淋巴管受压、梗阻、血流动力学改变或淋巴管损伤等)。 妊娠期由于受各种激素影响血脂较孕前增加约50%,淋 巴液浓度随之增加,加之受孕激素的作用淋巴管扩张,淋巴回 流缓慢,妊娠晚期增大的子宫对母体腹段胸导管压迫,淋巴管 内压力增加,可导致胸导管内的乳糜液渗入腹腔形成乳糜腹 水。但临床上妊娠合并乳糜腹水少见,据文献报道乳糜腹水的 患者常存在淋巴系统结构异常,这种结构的改变在乳糜腹水的 发病中起较为重要的作用。因此,妊娠期乳糜腹水可能是先天 淋巴系统结构异常与妊娠期高动力淋巴循环状态共同造成的 结果。长期、不断的乳糜液渗出,可影响孕妇营养状态,甚至可 能导致各器官衰竭、死亡;还可影响胎儿官内营养,导致胎儿生 长受限、胎儿窘迫、甚至胎死官内。 2.2乳糜腹水的临床表现及诊断乳糜腹水主要表现为无痛 性腹胀或伴呼吸障碍,少数患者可有急腹症。腹穿及腹水的实 验室检查是诊断该病的最重要手段,典型的乳糜腹水呈牛奶样 浑浊外观,其实验室检查特点:乳白色,细胞计数多在232~ 2560/mm3,以淋巴细胞为主,总蛋白14~64 g/L,糖含量、淀粉 酶常为正常,胆固醇水平低,甘油三酯>110 mg/cU(1.25 mmol/L), 其中甘油三酯水平是诊断乳糜腹水的最主要指标。在影像学方 面,腹部cT可判断有无病态的淋巴结与包块,对于术后发生者及 外伤陛,可判定乳糜腹水的程度。淋巴管造影及淋巴核素扫描可 检出#-g的腹膜后淋巴结、淋巴管或乳糜池及胸导管病变。 2.3妊娠合并自发性乳糜腹水的临床特点妊娠合并自发性 乳糜腹水的病例报告,查阅Pubmed及万方数据库,截止2016 年12月文献报道的5例均为行剖宫产时意外发现乳糜腹水。 此5例患者术中探查腹腔脏器均未见异常,术后复查也未发现 有原发病。而本病例不同于以往剖宫产术中发现,是在正常阴 道分娩后3小时出现腹胀、气喘,行左下腹穿抽出乳白色液体, 经剖腹探查证实为乳糜腹水,且未找到器质性病变,产后随访 6月未发现内外科、妇产科疾患。 Shen在一组40例乳糜腹水的影像学资料分析中,发现乳 糜腹水病例中淋巴管系结构缺陷普遍存在,表现为淋巴管扩 张,淋巴管瓣膜功能丧失、乳糜囊肿、乳糜瘀滞、梗阻或返流。 Yoshimura也在自发性乳糜腹水患者的淋巴核素显像中,发现其淋巴管发育不良,淋巴流明显迟缓。推测本例不明原因引起 自发性乳糜腹水,可能与以下因素有关:①与淋巴系先天发育 不良有关。②妊娠期间,血脂增高淋巴液浓度随之增高,孕激 素作用下淋巴管呈舒张状态。③晚期妊娠,增大的子宫可以压 迫母体的腹段胸导管,导致胸导管的压力剧增。④在经**分 娩过程中,长时间平卧、屏气用力更进一步增加了腹腔压力,也 进一步加重胸导管的压力。以上这些因素相互协作,共同作用 导致导管内的乳糜液渗入腹腔形成乳糜腹水。而产后腹腔内 压力急剧下降,又进一步加剧淋巴液渗入腹腔,这种迅速渗入腹腔的乳糜液可**腹膜,所以该患者于产后3小时表现为腹 胀、气喘。该患者剖腹探查术后经腹腔引流、防感染、肠外营养 治疗后治愈,未再复发。 综上所述,妊娠合并自发性乳糜腹水可能与其先天淋巴管 系统发育不良,再加上妊娠期激素作用及晚期妊娠增大子宫压 迫造成胸导管乳糜液漏入腹腔而形成。随着妊娠的结束,病因 的解除,胸导管内压力的降低可获得痊愈。

病例来源:爱爱医

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