主诉

患者， 25 岁
因孕 38 周，发现前置胎盘 2+月，于 2016 年 7 月 18 日入第三军医大学第一附属医院。

现病史

孕期未规范产前检 查，孕 3+月开始反复**流血，少于月经量。孕 6+月在当地医 院产检发现胎盘前置状态，孕 37+6周 B 超检查示:中央型前置 胎盘伴植入。G6P2(剖宫产 2 次，术中经过不详)。

查体

T：36.℃，P：99次/分，R：20次/分，BP： 104/62mmHg
，神志清楚，贫 血貌，下腹部见横行手术瘢痕长约 10 cm。产科检查:宫高 34 cm，腹围 100 cm，胎心律 142/min，头先露，未扪及宫缩。

辅助检查

血常 规:Hb 83 g/L，ＲBC 3. 32×1012 /L。彩超检查示:胎盘附着左、 右壁及侧壁、下缘覆盖宫颈内口，前壁部分与子宫肌壁分界不 清，肌层薄，局部外凸，胎盘内见数个液性暗区，较大范围者约 59 mm×30 mm，血流信号丰富，提示中央型前置胎盘，胎盘植 入，见图 1。MＲI 检查提示:胎盘附着于子宫中下段前后下壁， 完全覆盖宫颈内口，子宫胎盘母面见血管怒张，见增粗迂曲明 显扩张血管，见图 2。

初步诊断

①凶险性前置胎盘伴胎盘植入;②G6P2 孕 38 周，ＲOA;③瘢痕子宫;④轻度贫血。

诊治经过

完善相关检查于2016 年 7 月 19 日行剖宫产终止妊娠。采用腰硬联合麻醉，术中动态监 测中心静脉压及动脉血压，胎儿娩出后迅速改全身麻醉。术中 见子宫及盆腹腔脏器广泛粘连，子宫前壁下段血管怒张，前壁 部分肌壁缺损(18 cm×7 cm)，大部分胎盘及粗大血管穿透子 宫前壁肌层，约 8 cm×9 cm。止血带阻断第 1 步［1］:用橡胶血 浆管止血带经宫旁一侧进入围绕子宫下段，确认止血带包绕于 胎头下方，扎紧止血带临时阻断子宫动脉上行支血供，避开子 宫前壁胎盘主要附着处，于子宫前壁宫体近宫底横行偏斜(避 开宫角部分)切开子宫浆膜层及肌层，行臀牵引术，迅速娩出 胎儿(胎儿娩出时脐静脉血气结果:pH 7.361、乳酸 1.7 mmol/L， BE －4. 6 mmol/L)，见胎盘附着于子宫中下段前壁及后壁，完 全覆盖宫颈内口。子宫前壁近下段子宫浆膜层、胎盘穿透部位 处见多处活动性出血。常规给予缩宫素、前列腺素、氨甲环酸 等，患者血压下降立即予去甲肾上腺素泵入，维持有效生命体 征。予以子宫局部湿纱垫压迫活动出血，进入血浆管止血第二 步并同时多个静脉通道输血及补液。止血带阻断第 2 步:迅速 将子宫托出盆腔后，将原有止血带尽可能下移至子宫下段膀胱 下方再次扎紧，创面大量出血、**流血迅速减少。行双侧卵 巢动静脉子宫交通支结扎。按分步剥离胎盘法［2］人工剥离部 分子宫前壁胎盘，部分切除胎盘植入的子宫前壁组织。先部分 缝合子宫切口两端(约 3～4 cm)，同时行子宫后壁排式缝合。 于血浆管上方下推膀胱及分离周围粘连组织至宫颈内口，电刀 间断电凝止血，活动性出血小动脉分别予以缝扎。创面无明显 出血，该段时间操作控制时间约 15 分钟，同时观察子宫颜色无 青紫等严重缺血，第二次松开子宫下段止血带(避免阻断供血 时间过长引起子宫组织缺血、坏死)，迅速清除宫颈内口处残 余胎盘组织，此时见宫颈内口大量鲜红色血液涌出，迅速行宫 颈提拉式缝合术［3］，进入止血带阻断第 3 步。止血带阻断第 3 步:将血浆管再次下移至提拉后的宫颈内口下方、近**穹隆 部位扎紧，阻断宫颈管大量出血，于止血带上方行宫颈提拉式 缝合，行子宫下段近宫颈部位排式缝合［4］、创面出血明显减少， 该段多种缝合手术时间仍控制在 15 分钟以内，然后放松止血 带，检查全部子宫创面出血情况，间断缝合部分活动出血点，留 置宫腔引流管，缝合子宫切口。术中出血约 4000 ml，输同型红细胞悬液 1700 ml，血浆 1070 ml，冷沉淀 200 ml。新生儿情况 良好。患者术后转 ICU 监护，给予去甲肾上腺素以每分钟 0. 1 μg/kg 持续泵入维持血压，将收缩压维持在 110 mmHg 以上， 并根据血压情况调整升压药剂量，予缩宫素收缩子宫、头孢呋 辛+奥硝唑抗感染、抑酸、营养心肌、维持内环境稳定等对症支 持治疗 2 天，转入普通产科治疗。术后病理检查诊断:符合胎 盘植入。术后第 5 天出院，出院时患者生命体征平稳，小便正 常，子宫复旧好，**恶露少，腹部切口 II/甲愈合，Hb 88g/L。 术后第 43 天电话随访，患者**少量淡红色血性分泌物，无发 热、腹痛等不适，继续随访中。