摘要 病案介绍 诊治过程
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枕骨髁螺钉固定技术应用一例

l****n其他医务者

更新时间:2017-11-17 09:46

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病例摘要

【基本信息】男,58岁

【病案介绍】

主诉

男,58岁。

现病史

2016年3月7 日因“高处坠落致头颈部疼痛伴四肢活动受限7 h”于当地医院行气管插管及对症支持治疗后转入我院重症监护科。

查体

头颈部处于过伸状态,胸椎后凸畸形,脊柱强直不能平卧。患者神志清,急性痛苦貌。经口气管插管在位,持续呼吸机辅助下通气,血氧饱和度100%,颈部制动。T4平面以下感觉、运动丧失,四肢未见畸形;双上肢肌力3级,双侧握力0级,双下肢肌张力无增高,双下肢肌力O级。

辅助检查

外院颈椎CT示C6椎体Ⅳ度滑脱,C3、C4附件多发性骨折,C5、C6附件骨折,C7椎体上缘骨折,寰椎椎体及附件骨折,枢椎椎体下缘骨折,鼻骨骨折,颈椎强直性脊柱炎改变(图2)。

【诊治过程】

初步诊断

①颈部脊髓损伤伴高位截瘫;②多发性颈椎骨折:C6椎体滑脱,C3、C4附件多发性骨折,C5、C6附件骨折,C7椎体上缘骨折,寰椎椎体及附件骨折,枢椎椎体下缘骨折;③鼻骨骨折;④支气管炎;⑤强直性脊柱炎。

诊治经过

入院后复查颈椎正、侧位X线片示C6、C7椎体脱位,C6椎体向前滑脱,C1、C7椎体骨折,C1-C6附件多发骨折,骨断端移位。胸椎CT示胸椎后凸畸形,骨质疏松,小关节间隙狭窄骨性融合,考虑强直性脊柱炎可能;左肺肺气肿、肺大泡,双下肺不张,肺部斑片状致密影考虑肺感染。颈椎MR检查因患者脊柱畸形无法进行。 入院后考虑患者系高位脊髓损伤,即予重症监护监测生命体征,呼吸机辅助通气支持呼吸,予颅骨牵引术保护脊髓。考虑到患者短期内拔管困难,且该患者气道内可吸出大量黄白色分泌物,行经皮气管切开术,留痰培养,辅以抗感染、减轻脊髓水肿、保护神经功能、保护重要脏器功能及维持水电解质酸碱平衡治疗。 患者经卧位2.5 kg持续颅骨牵引1周后不能复位,决定在全身麻醉下行颈椎后路减压植骨内固定术,考虑到患者颈部畸形严重,枕侧枕骨板固定所需要的弯棒角度较大,存在应力性断棒的风险,故颅侧固定方式选择后路枕骨髁螺钉。因患者颈椎骨折、脱位情况复杂,对于枕骨髁螺钉而言难度较大,我们在术前应用三维数字化技术模拟置钉帮助确定进钉参数。将颈椎CT DICOM文件导入MIMICS(Materialise公司,比利时)软件后建立枕骨、颈椎三维模型(图3),CAD Objects中建立直径为4.0mm的圆柱体模拟枕骨髁螺钉,在软件模拟的三维图像中直视下调整螺钉置入点及角度(图4),随时观察螺钉与舌下神经管及椎管相对位置,记录进钉点和进钉角度(图5),指导术中置钉。 入院后第16天,患者生命体征平稳,遂行手术治疗。麻醉成功后患者取俯卧位,常规垫枕,颈部消毒、铺巾。取颈部后正中切口,切口长约15 cm。切开皮肤及皮下组织,骨膜下剥离暴露寰枢椎椎弓根、C3~C6侧块外侧、C7和T1椎弓根进钉点,明确椎动脉位置后暴露两侧枕骨髁,仔细显露枕骨髁内侧,距枕骨髁内缘外侧约5-6 MM,竖直方向距颅底(skullbase)至少2mm作为进钉点,内倾角度约37º,向头倾约6º~9º,置人直径4 mm螺钉,考虑到患者颈部畸形严重,颈部后伸明显,头倾角度较难估计,故仅向枕骨髁内置入18 mm,以免损伤舌下神经管及咽后壁,术中螺钉未打穿对侧骨皮质。 颈椎常规置入后路螺钉,左侧C1、C2、C7、T1椎弓根螺钉,C4侧块螺钉;右侧C2、C7、T1椎弓根螺钉,C3、C4侧块螺钉。共置入12枚螺钉(三友公司,中国)。C6、C7因向前方脱位明显,置钉困难,未予置钉,术中经“C”型臂X线机透视证实螺钉位置良好(图6),安装连接棒后脊柱矢状位曲度改善;再次透视示C6、C7复位,随后应用椎板咬钳咬除C6、C7小关节突,咬除部分颈椎棘突,取自体髂骨行枕颈融合和关节突融合。仔细止血,放置2根负压引流管后关闭切口。术中出血量约1 000ml,自体血回输600 ml,未发生输血反应。术后患者生命体征平稳,带管转入ICU监护病房。 术后患者恢复良好,第4天脱离呼吸机,脱机状态下无胸闷、气促等不适,神志清,予鼻饲营养液,上肢肌力较术前改善,四肢肌张力不高,肺部感染控制。伸舌有力,无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动,证明舌下神经未损伤。复查颈椎CT及三维重建示C6椎体复位,螺钉位置良好(图7,8)。术后第20天患者生命体征平稳,双侧上臂肌力4级,双前臂肌力1级,肩关节活动较前改善,二便功能障碍,JOA评分0分,自主呼吸无异常,准予出院。术后3个月随访,患者一般情况良好,颈椎曲度纠正,可平卧;四肢肌力同出院时、运动情况同术前;未见椎动脉及舌下神经损伤表现,上臂感觉障碍较前改善,可通过肩部活动调整姿势,生活质量较前改善。

病例来源:爱爱医

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