主诉

患者，女，97岁，身高140 cm，体重43kg。
因“左糖尿病足2个月余”于2016年1月18日入院，拟行“左足第2～4坏疽足趾切除术”。患者神志清楚，能配合。

既往史

既往有“高血压”病史30余年，“糖尿病”病史20余年，“冠心病”病史10余年，2007年行“经皮冠状动脉支架植入术”，此后一直予抗血小板聚凝治疗。有“腰椎骨折内固定手术”病史。

辅助检查

心电图示：（1）窦性心律。（2）I°房室传导阻滞。（3）Vl呈Qs型改变。（4）T波改变。 心脏超声示：左房扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左心室射血分数为0.58。肺部CT示：两上肺陈旧性肺结核。头颅MRI：两侧基底节区、半卵圆中心、放射冠多发腔隙性脑梗死（部分软化灶）。血管超声：（1）两侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块，斑块最大14.6mm×2.5mm。（2）右侧颈外动脉起始段狭窄。血气分析：PaO2 67mmHg，PaCO2 39mmHg，pH 7.42。血常规、凝血功能未见明显异常。

诊治经过

鉴于患者的上述情况，拟在神经阻滞复合静脉麻醉下完成手术。患者入准备室，开放外周静脉，有创血压180/72mmHg、心律70次/min、末梢血氧饱和度95%。予吸氧，静脉注射**0.5mg、**0.6ug/kg。患者取患侧肢体在上的侧卧位，使用S-NERVE便携式超声仪（美国Sono Site公司），以第3～4腰椎棘突间隙为中心，将低频（2—5MHz）超声探头平行于后背中线并距离后背中线3-4 cm放置，超声图像显示为“城垛样”图形，腰丛为位于横突间距离横突表面1.5～2.0 cm处的高回声椭圆形阴影，于其周围注射0.375%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca公司）25ml（93.75mg），在坐骨结节和股骨大转子问做一连线，将探头置于连线中点作短轴切面扫描，在臀大肌深面股方肌浅面的臀下间隙中找到呈高回声卵圆形的影像，即为坐骨神经，于其周围注射0.375%罗哌卡因15ml（56.25mg），每次注射药物前回抽无血，每注射5ml药液再回抽1次，两次注射总计150mg罗哌卡因，麻醉后无不良反应。 20min后确认神经阻滞效果，送入手术室，并开始靶控输注丙泊酚，起始效应室浓度为0.3ug/ml，待患者入睡后置入鼻咽通气道，并监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。根据患者的呼吸频率、血压、心律，每2min增加或减少丙泊酚0.1ug/ml，患者处于深度镇静状态（Ramsay镇静评分4分：睡眠状态，但可唤醒）。手术持续约60min，全程维持自主呼吸，保持呼吸频率13—20次/min，PETCO2在38～42mmHg，血压145—160/60—70mmHg，心律58～65次/min，脉搏血氧饱和度维持在99%。手术过程中丙泊酚最高、最低效应室浓度分别为1.0ug/ml和0.6ug/ml，丙泊酚总量为105mg。手术结束前5min停止输注丙泊酚，手术结束后6min呼唤患者可睁眼，30min后患者可进行对答，Aldrete评分10分，由苏醒室护士护送回病房，继续予吸氧、心电监护。 采用患者静脉自控镇痛（PCIA）方式行术后镇痛，PCIA药量为***500mg、氯诺昔康16mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至140ml，背景剂量为2ml/h，患者自控剂量为每按1次追加输注1ml，锁定时间为15min，术后疼痛视觉模拟评分（VAS评分）为1分。4d后患者出院，无相关并发症发生。