主诉

患者，女，30岁
自觉左上侧切牙咬合痛，伴腭侧牙龈脓肿6个月就诊。

现病史

10余年前该牙曾行根管治疗并全冠修复。

查体

左上侧切牙全冠在位，唇腭侧边缘不密合，有探空感，冠边缘牙龈中度红肿，探易出血，叩（+），松（-），冷热（-），腭侧黏膜可见瘘管，探诊有脓液溢出。

辅助检查

左上侧切牙根管内可见不致密根充影及根桩高密度阻射影，根尖阴影明显，可见双根管影像（图1）。

初步诊断

①左上侧切牙不良修复体；②左上侧切牙慢性根尖周炎。

诊治经过

左上侧切牙拆除不良修复体，去除原根充物，完善根管治疗，观察3月后若无自觉症状，行全冠修复。 处理：予以2%利多卡因加1：100000肾上腺素局部麻醉，麻醉起效后，2拆除原冠及金属桩，剩余残根齐龈，去尽龋损组织，10#K挫探查根管，发现近远中2圆形根管口，远中根管粗大，近中根管细小，原根充物位于近中根，去尽原根充物，3%双氧水和生理盐水反复交替冲洗，清理髓腔，图2明显可见多于1个根管。 根管测长仪（RootZX；Morita，Tokyo,Japan）测根长，近中根：16.5mm，远中根（主根）：17mm，手用Protapei•逐步深入法预备根管，远中根至40#，近中至30#，试主尖（图3）。 试尖片可见第3根管，位于2根腭侧，以逐步后退法完善根备，氢氧化钙棉球暂封。1周后复诊，患者诉无不适，患处无明显肿痛，瘘管消失，无松动。3根管予以纸尖（Dentsply Maillefer，Ballaigues,Switzerland）干燥，牙胶尖+根充糊剂（Dentsply，Milford，DE，USA）侧压根充（图4）。 3月后复诊，患者无自觉症状，无叩痛，无松动，牙龈颜色正常，无牙龈炎及牙周袋形成，X线片示根尖阴影范围较前缩小（图5）。 转修复科医生行桩冠修复，术后12个月临床复诊，可见桩冠在位，无松动，无叩痛；摄X线片，未发现牙根及纤维状的折断，根尖阴影明显缩小，显示良好的骨愈合情况（图6）。

【讨论】 上颌侧切牙通常为单根管，多根管的出现常由于发育异常导致，常见的发育异常有过小牙、融合牙、结合牙、牙内陷等。由于发育异常的存在，该牙利于细菌滋生，易引起牙髓感染、坏死甚至根尖周病变的发生。其中牙内陷引起的牙髓或根尖周病变最难诊断及治疗。 本病例曾行不彻底的根管治疗，且因龋损只剩余牙根，牙根横截面不似常规成椭圆形，而成三根管排列的三角形，无法判断是否由以上异常引起，可猜测由于牙内陷的存在形成。X线影像显影因为多根重叠较难判断，给临床治疗带来一定困难。所以拍摄X线时可以考虑改变投照角度，以利于显示多根管影像，示踪片时尤其注意是否有遗漏根管。通过根管孔探针检测可疑根管口之间的浅沟，先锋挫和ED-TA相结合，有条件的情况下，辅助使用根管显微镜和超声工作尖，可减少根管遗漏的发生。要注意根管由于发育异常导致的变异，以免出现遗漏根管，导致治疗失败。