主诉

患者男，44岁
因"吸入烟雾后呼吸困难20 d"于2013年11月8日入院。

现病史

患者2013年10月13日因烘箱自燃，持续吸入黑色浓烟(主要成分为不饱和聚酯、环氧树脂、苯乙烯及甲苯)约1 h，之后逐渐出现胸闷、呼吸困难。2013年11月7日查胸部CT示双肺弥漫性病变，考虑吸入性肺炎伴肺损伤(图1)。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认饮酒史，否认食物和药物过敏史。吸烟20余年，吸烟指数400年支，从事金属烤漆工作近30年，2011年曾发生类似烘箱自燃事故。

查体

体温36.2 ℃，脉率70次/min，呼吸频率24次/min，血压130/81 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。浅表淋巴结未触及肿大，呼吸稍促，双肺呼吸音清，心脏、腹部未见异常。初步诊断：吸入性肺损伤，肺部感染。

辅助检查

血常规示白细胞16.0×109/L，中性粒细胞0.84。动脉血气(不吸氧)：pH值为7.44，PaO2为72.0 mmHg，PaCO2为35.0 mmHg。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段为7.2 μg/L，神经元特异烯醇化酶为18.0 μg/L，余正常。肝肾功能、电解质和风湿性疾病相关指标阴性。T－spot、隐球菌荚膜抗原定性检测、痰培养、痰找结核杆菌阴性。血清支原体、衣原体和军团菌抗体均阴性。肺功能提示重度限制性通气功能障碍，弥散功能重度减退。患者入院后因存在低氧血症及呼吸困难，未行支气管镜检查，

诊治经过

给予甲泼尼龙40 mg 2次/d及抗感染经验性治疗7 d，患者胸闷、气促症状未见明显改善。2013年11月15日复查胸部CT示双肺弥漫性炎性病变伴间质性炎症，与前相仿(图2)并见左下叶背段近胸膜约1.5 cm×1.5 cm结节伴空洞样改变(图3，图4)。2013年11月18日行支气管镜检查，于右下叶弥漫病变处活检，病理诊断为低分化腺癌(图5,图6,图7,图8)。免疫组织化学检测：Napsin A(＋) ，TTF－1(＋＋＋) ，KI 67(60%＋)。EGFR基因检测示19外显子突变。2013年11月22日PET/CT示：(1)双肺弥漫性分布糖代谢异常增高的磨玻璃影，考虑双肺弥漫性炎症伴间质性炎；(2)左肺下叶糖代谢增高的空洞，边缘分叶状，内壁不光滑(SUV值为7.5)，考虑恶性肿瘤可能性大。 最终诊断：弥漫型肺腺癌[cT4N0M1a(对侧肺)Ⅳ，EGFR 19突变，PS评分0分]。给予盐酸厄洛替尼片150 mg/d治疗，1个月后复查胸部CT示病灶明显减少(图9)。治疗期间出现脸面部较多皮疹，给予对症处理。盐酸厄洛替尼片治疗6个月后复查胸部CT示双肺散在粟粒影，左肺下叶多囊样薄壁空洞，较前明显吸收(图10，图11)。目前该例患者仍在随访中，肺内小结节曾有增多，考虑盐酸厄洛替尼片靶向治疗逐渐耐药，病情进展，加用培美曲塞二钠＋卡铂＋贝伐珠单抗注射液化疗6周期，并序贯盐酸厄洛替尼片口服治疗，肺内小结节较前基本消失(图12)。现仍用盐酸厄洛替尼片及贝伐珠单抗维持治疗中，并加用免疫治疗，病情稳定，疗效评估为CR(完全缓解)，PS评分为0分。