主诉

患者男性，50岁，
因“反复胸闷2年，加重9h”于2011年1月9日收入本院心脏重症监护室。

现病史

患者2年来无明显诱因出现胸闷不适，无明显胸痛，于劳累后多发，休息或服用保心丸后数分钟可缓解，但胸闷间断发作，每月发作1～3次。入院前9h患者晾衣服作腹部拉伸动作后时突发胸闷、胸痛，为胸骨后压榨样，伴有心悸、大汗淋漓、四肢麻木及口唇紫绀，症状持续不能缓解，遂来本院就诊。

既往史

既往有高血压病史1年，血压最高200/100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），平时服用“氨氯地平、复方降压片”，血压控制可，否认既往有血压大幅度波动；有脑梗塞病史5年，无遗留后遗症；发现血糖升高1月余，饮食控制，血糖控制不详。否认吸烟、嗜酒史。患者既往无应用β受体阻滞剂史。

查体

体温36.5℃，心律135次/min，呼吸20次/min，血压138/70 mmHg，氧饱和度89％，神志清，半卧位，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，双肺可闻及大量哮鸣音及湿啰音，心律135次/min，心律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无水肿。

辅助检查

心肌酶：肌酸激酶同工酶65.69ng/ml（参考范围0.3～6.22ng/ml，下同）、肌红蛋白3000ng/ml（28～72ng/ml）、肌钙蛋白-T1.810ng/ml（0～0.014 ng/ml），B型钠尿肽前体14 575ng/L（0～450 ng/L）。血常规：白细胞19.52×10^9/L（3.5～9.5×10^9/L），中性粒细胞百分比85.4％（40％～75％），淋巴细胞百分比9.1％（20％～50％），红细胞5.28×10^12/L（4.3～5.8×10^12/L），血红蛋白154g/L（130～175 g/L），血小板118×10^9/L（125～350×10^9/L），随机血糖16.96mmol/L，复测空腹血糖17.26mmol/L（3.89～6.38mmol/L），HbA1c 8.4％（4％～6％）。肝、肾功能：丙氨酸氨基转移酶1238 IU/L（9～50 U/L），天门冬氨酸氨基转移酶957IU/L（15～40 U/L），γ-谷氨酰转肽酶105 IU/L（10～60 U/L），肌酐376μmol/L（57～97μmol/L），尿素3.02mmol/L（3.1～8.0mmol/L），尿酸743μmol/L（203～417μmol/L）。血脂：甘油三酯1.33 mmol/L（0～2.26 mmol/L），总胆固醇7.41mmol/L（0～5.20 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.37 mmol/L（≥1.04 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇6.16mmol/L（≤3.34 mmol/L）。血气分析：酸碱度PH 7.38（7.35～7.45），氧分压53 mmHg（83～108 mmHg），二氧化碳分压33 mmHg（35～45 mmHg），氧饱和度86.9％（95％～98％）。心电图：窦性心动过速，Ⅰ、aVL呈qR型，ST段异常（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.5 mm，V4、V5、V6导联ST段压低0.5～1 mm）、T波改变。心脏超声：室间隔中段、左室侧壁中段、左室下壁中段及左室前壁中段运动减低，左室收缩功能减低（左室射血分数38％）。

初步诊断

入院诊断为急性冠脉综合征急性肺水肿

诊治经过

予心电监护、呼吸机辅助通气，速尿利尿、硝酸甘油扩血管，可达龙抗心律失常，以正规胰岛素控制血糖等治疗。有创血压监测示血压波动如“过山车样”发作性升高、发作性下降，波动范围为80～202/56～110 mmHg，中心静脉压0～5.88 mmHg，血压升高时予硝酸甘油、硝普纳、酚妥拉明控制血压，血压低时停用降压药物予补液扩容。根据血压“过山车样”表现考虑嗜铬细胞瘤危象可能，进一步查肾上腺薄层计算机断层扫描：左侧肾上腺区肿块（96 mm×95 mm），考虑肾上腺来源恶性肿瘤可能大；肾上腺核磁共振成像增强：左侧肾上腺区占位，考虑左侧肾上腺腺瘤、恶变可能（图1）；送外院查血甲氧基去甲肾上腺素1518.8pg/ml（19～121pg/ml），血甲氧基肾上腺素849.5pg/ml（14～90pg/ml），均异常升高。故明确诊断为嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺危象，急性肺水肿，给予甲磺酸多沙唑嗪控释片（商品名：可多华）、拉贝洛尔口服2周后行冠状动脉造影未见明显狭窄（图2），排除冠心病后至泌尿外科。完善相关术前检查，并继续口服2周可多华4 mg/d，拉贝洛尔100 mg 1天2次，血压控制在113～147/73～90 mmHg，心律在60～80次/min，排除手术禁忌，于2011年2月21日全麻下行左侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，术中见瘤体大小10.0cm×8.0 cm，完整切除肿瘤，术后病理：嗜铬细胞瘤，伴囊性变，偶见核分裂，未见脉管累犯，未见包膜浸润。出院前复查心超示室壁运动较前好转，左室射血分数56％，术后复查空腹血糖7.09mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L（已停用胰岛素）。出院随访5年，术后监测血压至今均正常（120/70 mmHg），血糖亦正常（未服药），心超复查未见异常。