主诉

林XX，女 ，56岁
鼻塞、喷嚏、流脓涕伴头痛耳鸣8年。

现病史

患者自述2016年在个旧职工医院查出过敏性鼻炎，予鼻腔冲洗、喷药、口服抗过敏药物治疗，疗效不佳，2个月前出现左耳耳闷(过水音)无分泌物，未行治疗，发病期间，无头昏、头痛、无高热、寒颤、盗汗、咯血；无胸闷、胸痛、心慌及呼吸困难，无腹痛、腹泻等症状；为进一步治疗来我院，门诊以“1、慢性鼻窦炎2、过敏性鼻炎3、慢性鼻炎（双侧中下鼻甲肥大）4、鼻中隔偏曲”收入我科。发病以来，精神、睡眠尚可，大小便正常。

既往史

平素身体健康，未患过肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无外伤及手术史，无中毒史，无输血史,无食物及药物过敏史。

个人史

出生于原籍，至今未去过外地。无吸烟饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。 月经 婚姻 生育史：51岁绝经。19岁结婚，丈夫身健。育 1 男 1 女，身体均健康。

查体

T： 36.7℃，P： 66次/分，R： 19次/分，BP： 124/78mmHg
。 一般情况：发育正常，营养中等，自动**，神志清楚，对答切题，查体合作，表情自如。 皮肤粘膜：皮肤粘膜正常，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性正常。 淋巴结：全身未触及肿大淋巴结。 颈部：颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，**双侧正常。 肺脏： 视：呼吸动度双侧均等。肋间隙无增宽及变窄。 触：语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩：两肺呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，肺下缘移动度为7cm。 听：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导正常。 心脏： 视：心前区无隆起。心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线内测0.5cm处，搏动范围2cm，剑下未见心脏搏动。 触：心尖搏动点位于左第5肋间锁骨中线内测0.5cm处，无抬举感，无震撼，无心包摩擦感。 叩：心浊音无扩大。 听：心律 90 次/分，节律整齐，早搏0次/分，未闻及各瓣膜收缩期杂音，未闻及舒张期杂音。无奔马律及附加心音，P2=A2，无心音分裂，无心包摩擦音，桡动脉及周围血管征阴性，无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无杜氏双重杂音。 腹部： 视：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠胃蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕。 触：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及异常肿块。肝脏无肿大，肝颈静脉回流征阴性。胆囊未触及，莫菲氏征阴性。脾脏未触及。双肾未触及，季肋点无压痛，双侧上 中输尿管点无压痛。 叩：肝上界在右锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛。肾区无叩击痛。腹部移动性浊音阴性。 听：肠鸣音5次/分。腰腹部未闻及血管杂音。 **直肠外生殖器：未见异常。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动正常，无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，四肢关节正常，无水肿，无肌萎缩。 神经系统：生理反射正常，病理反射未引出，脑膜**征阴性。 专科情况：眼睑无浮肿，瞳孔(左/右)等大等圆，对光反射正常。耳听力正常，外耳道。外鼻无畸形，双侧鼻粘膜苍白水肿，鼻中隔右侧偏曲，鼻中隔粘膜无溃疡，无出血点，双侧下鼻甲水肿肥大及后端息肉样变压迫咽鼓管咽口；双侧鼻腔可见稀薄脓性分泌物尤以中鼻道到为甚，双侧中鼻甲肥伴见息肉样变，粘膜水肿；鼻咽未见新生物；淋巴滤泡未见增生；咽后见少量粘稠黄脓性分泌物不易咳出。眼：无倒睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。耳：耳廓外形正常，外耳道粘膜无充血，无干结，无异常分泌物，乳突无压痛，双侧鼓膜无内陷；标志清；口腔：唇色红润、无紫绀，口腔粘膜正常，无龋齿，牙龈无出血无溢脓，舌淡红，无粘膜溃疡。 咽部无充血。扁桃体无肿大。伸舌居中。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

1、慢性鼻窦炎（双侧） 2、过敏性鼻炎 3、慢性鼻炎（双侧中下鼻甲肥大） 4、鼻中隔偏曲

【家族史】 父健在,母已亡。否认家族成员中患过遗传病史及传染病史。
【手术经过】 手术经过和手术中发现的情况及处理：术前予复方氯化钠静滴扩容，患者以盐酸丁卡因及**滴鼻液每五分钟喷一次，分别共喷两次，以盐酸利多卡因加**棉片做表面麻醉，间隔时间为10分钟3次。患者取仰卧位，常规鼻科铺巾，消毒，以利多卡因加千分之一肾上腺素做右侧鼻丘，钩突部做局部浸润麻醉，并在翼管神经结处做神经阻滞麻醉，麻醉成功后，以吸切刀清除部分息肉样变的中鼻甲粘膜，以剥离子自钩突头端至尾端剥离骨性附着以小珠刀贯穿切除钩突粘膜组织，剪除上下端并取出，以吸切刀修整粘膜组织，钝性分离钩突尾端，在钩突尾端寻找上颌窦自然开口，用反张咬骨钳，开放上额窦窦口、吸除窦腔内分泌物，冲洗鼻窦。观察窦腔内粘膜水肿，充分止血后填塞右侧术腔，同法左侧麻醉及手术。双侧中鼻甲反向偏曲用黏膜钳夹移骨折并吸切部分影响引流的黏膜组织；双侧下鼻甲外侧骨折移位后切除后端及底侧病变粘膜。在右侧上颌窦自然开口下侧钝性分离粘膜，向前后侧扩大术口粘膜，分离至腭大动脉脉处，电凝蝶腭动脉，后内侧咬除翼管神经前壁骨质，电凝切断部分翼管神经，在左侧鼻中隔平中鼻甲腋处电凝筛前神经，碳化至鼻中隔骨膜，术毕，术毕。术前、术中、术后无不良反应，术腔无活动性出血，以高膨胀海绵填塞术腔，鼻中隔双侧对压，手术顺利，术中出血约110ml，眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适安返病房。