主诉

患者，男性，64岁
因“发现左肘部包块3年，加重伴疼痛半年”入院。

现病史

患者3年前无明显诱因发现左侧肘部包块，大小约2×1×1CM、质韧，当时局部无疼痛及其他不适，未予诊治。半年前患者感左肘部包块处增大、压痛，夜间痛甚，疼痛如蚂蚁咬噬，痛处固定，均未系统治疗。现左肘部包块渐长大约10×7×3CM，质韧、压痛、夜间剧痛，左手指指间有多处骨性突起包块、无压痛，右拇指远端有突起包块、无压痛，左中指缺如，左上肢畸形，左上肢关节活动受限。

既往史

既往史无特殊。2003年因左手中指骨软骨瘤在外院行“左侧中指切除术”；2010年在外院行“左膝关节骨软骨瘤切除术＋左侧人工膝关节表面置换术”；2012年在外院行“左桡骨近端骨软骨瘤切除术”；2013年在贵阳中医学院第一附属医院行“左肩胛骨骨软骨瘤切除术”。家族史无特殊。

查体

扶拐杖入院，步态蹒跚。左肩胛处见一长约10CM的陈旧性疤痕，左手前臂内侧见一长约20CM的陈旧性疤痕，左侧膝关节处见一长约40CM的陈旧性疤痕，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见异常。左肘关节处触及一大小约10CM×7CM×3CM质韧包块，与周围分界较清，无活动度，压痛。肤温不高，局部静脉未见曲张。左肘关节屈曲畸形，活动受限。右拇指远端有突起包块，无压痛，左中指缺如，肢端血运、感觉尚可。

辅助检查

三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、生化全套（电解质、肝肾功能）、凝血功能、肿瘤系列等实验室检查未见明显异常。心电图、胸部DR检查未见明显异常。左肘关节正侧位DR检查示：左肱骨、桡骨上段畸形、左桡骨上段缺如，考虑多发性骨软骨瘤（见封三图1）。左肘关节CT示：左肘关节周围软组织内多发囊性占位、皮下软组织结节，性质待定，请结合临床及活检；左桡骨近端缺如（见封三图2）。左肘关节MRI示：左肘关节多发囊性占位并肘关节周围软组织肿胀，请结合病理检查；左桡骨近端缺如（见封三图3）。

初步诊断

①左肘部骨软骨瘤恶变待排；②全身多处骨软骨瘤切除术后。

诊治经过

患者左肘关节骨软骨瘤诊断明确，良性肿瘤发生疼痛、关节畸形、关节活动受限等，原则上应首选局部切除术，但该患者既往有多次骨软骨瘤手术切除病史，此次左肘关节骨软骨瘤生长速度极快，结合目前症状、体征及影像学检查（关节结构明显破坏），考虑左肘部骨软骨瘤恶变可能性大（确诊需病理检查），局部病灶清除不能完全保证患者肢体功能及结构的恢复，此外，考虑到患者左肘关节有多个病变，左肘关节前方及内侧整体隆起，局部并不能完全清理，复发可能性极大，加之患者目前疼痛剧烈、左肘关节功能障碍，左上肢已无功能。结合患者术前相关检查未见明显异常，无手术禁忌症，故拟手术治疗。手术方案采取“左肱骨中段截肢术”。截肢术是破坏性手术，会对患者心理造成重大创伤，但患者左肘部骨软骨瘤恶变可能性大，为避免复发，向患者及患者家属详细沟通手术风险、复发潜在性及术后对患者心理的影响后，患者及家属同意选择截肢手术方案。完善手术知情同意书、输血同意书及麻醉协议书签字，报医务科备案。术前对患者心理及截肢后康复能力等进行综合评估。 手术治疗：经术前予抗生素预防感染，术前备血预防失血等充分准备后，于2016年5月30日在全麻下行“左肱骨中段截肢术”。手术过程如下：患者取平卧位，麻醉生效后，常规消毒铺巾，在左上臂中段依术前设计作鱼口状切口，逐层切开。切开上臂前外侧肌群，游离肌皮神经、桡神经，利多卡因封闭后，用锐刀离断，任其回缩。后向内侧游离，切断肱肌、肱三头肌群，游离内侧尺神经并封闭后，锐刀离断；向内侧逐步分离，将肱深动脉及肱动、静脉双重结扎后离断，最后将正中神经封闭后离断，在肱骨预截骨平面环形切开骨膜，予以锯断，见断端磨平，用骨蜡封住断端。切断上臂后侧肌肉。缝合群肌覆盖骨残端。冲洗后，清点器械、纱布无误，放置引流条1根，逐层缝合，残肢加压包敷。 截除肢体可见粘液样变，取局部组织送病检。术程顺利，术中予氨甲环酸预防出血，手术出血量约250ML，未输血，复苏后安返病房。术后予持续低流量吸氧、持续心电监护、指脉氧监测处理，予抑酸护胃、消肿、预防感染及补液等治疗。术后第一天，患者生命征平稳，诉术区疼痛。术区敷料完好，有少量血性液体渗出，揭开敷料可见，切口对合良好，切口周缘稍显苍白，毛细血管反应稍差，皮温稍低，引流条引出少许血性液体，因切口渗血较少，故换药时予拔除引流条，清洁换药后无菌敷料覆盖，术区疼痛对症予止痛处理。术后第二天，生命征平稳，患者术区敷料完好，血性渗液较前减少，术肢肢端血运尚可，皮温可。 病理检查显示（见封三图4）：结合病史，考虑病人有多发性骨软骨瘤可能，此次送检标本为增生的粘液软骨，部分区域细胞增生活跃，不能排除软骨肉瘤，建议结合临床及影像学资料综合考虑，根据病检结果，结合临床表现，左肘部骨软骨瘤恶变诊断成立，目前已行截肢治疗，建议患者后期随诊复查。术后复查血常规、电解质、肝肾功能均正常。术后积极指导患者进行残肢康复训练及心理疏导，避免残肢碰伤，防止残肢肌肉萎缩。术后第三天，患者伤口疼痛较前明显缓解，术区敷料完好，有少许血性液体渗出，揭开敷料可见切口边缘红润，毛细血管反应良好，肤温正常，予常规换药一次。术后第七天，患者切口愈合良好出院。出院后每月进行随访，残端无明显麻木、疼痛不适，肿瘤无复发。